Instruksen.dk - Amager Hospital - Medicinsk Instruks af Jacob Kriegbaum

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Stabil angina pectoris er et klinisk syndrom med ubehag og smerte i præcordiet/ brystet, udstråling mod oftest venstre kæbe, skulder, ryg eller arm(e). Varighed fra et par minutter og op til 10 minutter. Længerevarende smerter skal rejse mistanke om UAP/AMI ( indlægges ) eller anden årsag ( thoraxsmerte , aneurysme, pericarditis mv ). Forværres i kulde ved emotionelle oplevelser- smerterne svinder ved nitroglycerin og dette er god og nem test som led i udredning. Atypisk angina opfylder kun ovenstående fund delvist. Udover ved arteriosklerotisk forsnævret coronarkar ses angina pectoris bl.a. ved hjerteklapsygdom ( AS ), HOCM, spasmeangina – som skal udredes og behandles anderledes end skitseret nedenfor . Patienten kan også lide af ”småkarssygdom” / Syndroma –X med angina pectoris med normale coronarkar ved KAG.

En funktionel klassifikation af angina pectoris fås ved brug af CCS klassifikation 1-4 :

1.      kun angina ved større fysisk aktivitet
2.      angina ved hurtigere gang trappegang, efter måltider, kulde, blæst
3.      Betydelig begrænsning af alm aktivitet – mindre end et par hundrede meters gangdistance.
4.      angina optræder i hvile
Halvdelen af patienterne har normalt hvile Ekg.
Undersøgelse. Se på risikofaktorer:hyperlipidæmi, DM, hypertension, ryger, fam disp., tidl TCI /apoplexi, claudicatio. Arbejds ekg- se dette

Myocardiescintigrafi afslører evt myocardieiskæmi mens KAG ser på selve coronarkarrene. Myocardiescintigrafi kan bruges som god supplerende undersøgelse- hos diagnostisk uafklarede ptt, hos ptt som ikke kan opnå den tilstrækkelige arbejdskapacitet som skal til for at vurdere A-ekg og ptt med venstresidigt grenblok, venstresidig hypertrofi i , Cohn -effekt eller belastningsmønster. Ekko udføres ved klinisk hjerteinsufficiens - pt. kan herefter overvejes henvist til KAG for at få afklaret significant coronarsygdom som årsag til nedsat LVEF.
Henvisning til KAG skal iøvrigt gøres strax efter konstateret iskæmi med > 2mm ST- depression , alder < 40 år, behandlingssvigt ( og evt ved tvivl om diagnosen –patienten kan præsentere sig atypisk ex er der i sjældne tilfælde set 3 karssygdom hos pt med tilsyneladende pænt A-ekg samt myocardiescintigrafi).

Ældre patienter kan henvises til KAG ved kompromiteret dagligdagsfunktioner trods med. behandling.

Patienter som udvikler typisk angina efter PTCA skal henvises til ny KAG på mistanke om re/instent-stenose.

BEHANDLING
A-cetylsalisylsyre
B-etablokker
C-holesterol
D-iæt
E-xercise

A-ntianginøs beh
B-lodtryksregulering
C-igaretter
D-iabetes
E-fteruddannelse af pt.
Tbl. acetylsalicylsyre (Magnyl) 75-150 mg x 1. I tilfælde af ASA-allergi kan anvendes tbl. clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1.

Hurtigvirkende NTG (tablet eller spray ) til pn brug
Beta-blokkere anvendes som første-valgspræparat ved stabil angina pectoris. Reducerer det coronare iltforbrug. Opstartes med ex t metoprolol (Seloken). Efter testdosist Seloken 25-50 mg startes med metoprolol i slow release formulering (Selo-zok) 100 mg x 1, kan øges til 200 mg dgl. Alternativt opstartes T carvedilol ( Dimitone ) 12,5 mg x 2 dgl med øgning til 25 mg x 2 Dosis øges under hensyntagen til hjertefrekvensen i hvile, således at det terapeutiske mål er en hvilehjertefrekvens mellem 50 - 60 slag pr. minut. Ved tidligere AMI eller ved hypertension reducerer Betablokkere mortaliteten.

Calciumblokkere kan opstartes supplerende til betablokkere for øget virkning eller som førstevalgspræparat ved kontraindikation for betablokker. Virker kardilaterende. Diltiazem (Myonil) og verapamil (Hexasoptin) er såkaldte frekvenslimiterende calciumblokkere og har en vis negativ inotrop effekt ( forsigtighed ved nedsat LVEF )og kan medføre udvikling af SA og AV blok- især i kombination med betablokkere og dette bør derfor undgås. Det foreslås at der i givet fald opstartes / suppleres med amlodipin ( Norvasc ) 5 – 10 mg dgl.
Perorale langtidsvirkende nitrater (Cardopax R/ Imdur) er generelt her i landet 2. el. 3. valgs-præparater. Suppleres der med langtidsvirkende nitrat, anvendes isosorbiddinitrat med Cardopax R 40 mg x 2.-døgndosis vanligvis 80 mg x2 –( t Imdur 30-60 mg x1 dgl kan også anvendes). Patienterne udvikler tolerans/takyfylaksi hvorfor der skal indgå en periode på ca 16 timer mellem 2 doser depotnitrat.

Nicorandil ( Angicor ) kan anvendes - forsigtighed ved samtidig brug af potensfremmende midler samt venstre hjertesvigt.

Ivabradin ( sinusknudehæmmer ) efter konf med cardilog - se kontraind/ forsigtighed i LMK.

Det overvejes om der samtidig er indikation for ACE-hæmmerbeh.

Statin : se under Hyperlipidæmi

Alle risikofaktorer søges elimineret/reduceret- se under Akut coronar Syndrom.

Øvrige bemærkninger

Man skal være opmærksom på, at en række faktorer kan influere på tilstanden (f.eks. anæmi, thyreotoksikose, hjerteinsufficiens osv) og udløse anden/supplerende behandling.. Overvejes invasiv undersøgelse, bør man altid have informeret patienten om de mulige efterfølgende behandlingstiltag der kan udføres i form af enten PTCA (perkutan transluminal koronarangioplastik) el. bypassoperation (CABG)

Navn
Kommentar	Skriv gerne dine tips, forslag til forbedringer, links til PubMed og illustrationer her: Tak for bidraget, husk dokumentation og husk at skrive pænt ;-)
Sikkerhedskode	Indtast sikkerhedskoden: (problemer med at læse teksten? klik her for et nyt billede)