Kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt

Visitation.

Paraklinik.

Primære  prøver.

Blodprøver . Hgb, leu, trombocytter, CRP,  Na, K, creatinin, glukose og evt. TSH og levertal. Ved mistanke om AMI da TnT og CK-MB. BNP måling. EKG.

Rtg-Thorax.

EKKO. EKKO er den vigtigste enkelt undersøgelse ved hjerteinsufficiens. Den er diagnostisk (nedsat EF) og giver samtidig strukturel information om hjertet.

PRO-BNP:Skal overvejende bruges til at screene ptt fra primærsektoren med dyspnoe og ødemer, hvor der er mistanke om inc hjertelidelse.  Indlagte ptt. skal ved  mistanke om incompenseret hjertelidelse  EKKOKARDIOGRAFERES efter konf. med C Læge.

Andre undersøgelser . Ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom evt. cykeltest, myo.scint. og KAG. Ved uafklaret dyspnø evt. lungefunktionstest. Evt. HOLTER og R-test.

Prøver senere i forløbet.

Blodprøver. Alle patienter i diuretisk-, ACE-Hæmmer- og AT-II antagonistisk behandling skal have målt Na og K regelmæssigt, dagligt ved kraftigt afvanding. Ved ACE-hæmmer- og AT-II antagonist behandling bør der kontrolleres creatinin en uges tid efter start.

EKKO. Gentagne EKKO´er er sjældent indiceret. Gentagne EKKO´er bør reserveres patienter med reversible årsager til svigt og patienter med markante ændringer i funktionsniveau.

Behandling.

Den tilgrundliggende årsag.

Den tilgrundliggende årsag til hjerteinsufficiens skal så vidt muligt altid behandles, f.eks. klapsubstitution, hypertension, CABG osv.

Den udløsende årsag. 

Er der en udløsende årsag, f.eks. atrieflimmer, pneumoni, thyreotoxikose eller anæmi, skal disse udløsende årsager naturligvis også behandles.

Medicinsk behandling.

Diuretisk behandling . Behandlingen af patienter med hjerteinsufficiens og tydelige stasefænomener indledes altid med loop-diuretika f.eks. tb. Furosemid 40 mg x 2 , stigende til 80 mg x 2 om nødvendigt. Kan patienterne finde ud af at tage furosemid tabletterne 4 gange om dagen er tb. Furosemid 40 mg x 4 , et bedre alternativ end 80 mg x 2 . Hos patienter med nyreinsufficiens kan det være nødvendigt med betydeligt højere doser af furosemid. Kontraindikationer: svær hepatisk encephalopati. Bivirkninger: hypokalæmi, hyponatriæmi og hypotention. Er furosemid ikke tilstrækkeligt til at fjerne lungestase og ødemer kan suppleres med tb. Centyl C KCl 2,5 mg x en til to ugentligt . Kontraindikationer og bivirkninger: som ved furosemid. Endelig kan suppleres med tb. Spiron 25-50 mg x 1 . Kontraindikationer: hyperkalæmi. Bivirkninger: hyperkalæmi og gynækomasti. Man skal dog huske på, at når man starter på ACE-hæmmer, svinder ødemerne ofte .

Hos patienter med kendt kronisk hjerteinsufficiens, der allerede er i furosemid behandling, kan det anbefales at skifte til iv. Furosemid 40 – 80 mg x 3-4, i nogle dage. Hvis patienten trods dette ikke opnår vægttab og aftagende ødemer kan efter konf med kardiolog forsøges tb. Zaroxylin 2,5 mg x 1.

ACE-hæmmer og AT-II antagonist behandling. Når de værste ødemer er behandlet og pt. stabiliseret (typisk 1-2 dage efter indlæggelsen), eller hvis patienten ikke har ødemer, startes ACE-hæmmer behandling. Alle patienter med klinisk hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom eller EF< 40%, skal behandles med ACE-hæmmere. Patienterne skal øges til max dosis, eller max tolerabel dosis. S-creatinin før behandling på 250 mikromol/L accepteres, ligesom en stigning på op til 30% i creatinin accepteres. Seponering ved yderligere creatinin stigning må sammenholdes med nødvendigheden af behandlingen. Der startes med ex C Odrik o,5 mg x 1 stigende til C Odrik  4 mg x 1, afhængig af blodtryk og nyrefunktion. Kontraindikationer: angioneurotisk ødem, aortastenose og nyrearteriestenose. Bivirkninger:  hoste, hyperkalæmi, hypotension og angioneurotisk ødem. Som alternativ til gopten kan vælges tb. Coversyl 2,5 mg x 1 stigende til 5 mg x 1. Ved bivirkninger er AT-II antagonist behandling et ligeværdigt alternativ, f.eks. tb. Cozaar 12,5 mg x 1, stigende ugentligt til tb. Cozaar 50 mg x 1 .  Bivirkninger: Hypotension. Som alternativ til Cozaar kan vælges tb. Atacand  8 mg x 1 stigende til 16mg og senere 32 mg x 1 dgl eller tb. Diovan  80 mg x 1 stigende til 160 mg x 1.. Hvis patienten allerede er i ACE-hæmmerbehandling eller AT-II antagonistbehandling, skiftes ikke præparat, men dosis øges til maksimaldosis. Patienter med hyppige genindlæggelser p.g.a. hjertesvigt kan søges behandlet med både ACE-hæmmer og AT-II antagonist.

Dog tilrådes yderste forsigtighed hvis pt. også skal have spironolacton.

Betablokkerbehandling. Når patienten er optitreret i ACE-hæmmer og hvis EF< 45% startes betablokkerbehandling. Der startes med tb. dimitone 3,125 mg x 2, stigende hver 2 uge til max  25 mg x 2. Kontraindikationer: manifest hjerteinsufficiens, svær hypotension, ledningsforstyrrelser og svær astma. Bivirkninger: træthed, depression, søvnforstyrrelser, mareridt, impotens, forværring af hjerteinsufficiens og bronkospasme. Alternativt kan vælges tb. Selo-zok 25 mg x 1 stigende til 200 mg x 1 eller tb. Emconcor 2,5 mg x 1 stigende til 10 mg x 1.  En patient der er påbegyndt dimitone, selo-zok eller emconcor skal ikke have behandlingen ændret i hjerteinsufficiensklinikken, med mindre der er en begrundelse i bivirkninger.  Hvis en patient er i anden behandling end selo-zok, dimitone eller emconcor skiftes til et af disse præparater. Under optitrering bliver patienterne ofte dårlige, det er da vigtigt at fastholde behandlingen, evt. optitrere langsommere. Patienterne vender sig i de fleste tilfælde til medicinen. Ved symptomatisk bradykardi eller hypotension, seponeres anden medicin før betablokkeren, evt. halveres betablokkerdosis. Dette fordi efterfølgende optitrering igen, vil kræve ny henvisning til hjerteklinikken, mhp langsom optitrering. Desuden er det farligt pludseligt at afbryde betablokkerbehandling hos svært hjerteinsuffuciente patienter.

Aldosteronantagonister. Hvis patienten efter diuretika, ACE-hæmmer og betablokker, fortsat er i NY-HA klasse III – IV, er der indikation for at behandle med tb. spiron 25 mg x 1.

Digoxin. Hos patienter med atrieflimmer/flagren der er inkompenserede, er digoxin førstevalgs præparat. Er kalium normal digitaliseres patienten efter vanlige retningslinier, dvs. tb. digoxin 500 mikrog. tb. digoxin 250 mikrog. 6 og 12 timer efter første dosis. Når creatinin er kendt startes så vedligeholdelses dosis efter vanlige kriterier.

Hos patienter i sinusrytme, kan man vælge at give digoxin som 5 valgs præparat, i vedligeholdelse beh 125 ugram x1  til symptomatisk behandling.

AK-behandling. Patienter med kronisk atrieflimmer skal i AK-behandling til INR niveau 2-3. Patienter med kardielle tromber skal i AK-behandling til 3 måneder efter tromben er væk. Der er ikke indikation for AK-behandling alene pga. lav EF.

Øvrige medicinske behandling. Ud over hjerteinsufficiens behandling, skal diabetes, hypertension, hypercholesterolæmi og arrytmier behandles aggressivt.

Svær akut venstresidig hjertesvigt.

Ud over vanlig behandling, kan kortvarig inotropisk behandling med f.eks. iv. Dopamin 5 – 30 mikrog./kg/min komme på tale. Ved kronisk hjertesvigt er inotropisk behandling ikke livsreddende eller livsforlængende i sig selv. Behandlingen skal primært bruges som ”bro” til en potentielt reversibel tilstand er behandlet, f.eks. VSD ved AMI, hvor dopamin holder trykket til der er lagt aortaballonpumpe og foretaget operation. Tidligere tiders dobutrexkur er obsolet.

SE I ØVRIGT FULDSTÆNDIG INSTRUKS UNDER VIP-DOKUMENTER

 http://ahintra/ahintranet/ah-retning.nsf/0/1640625307D4BAFFC1256E2300589069?OpenDocument