DEFINITION

Akut/subakut indsættende shock og præshock karakteriseret ved tegn på primær kardiel dysfunktion, lavt BT, koldsved , kolde extremiteter, vigende diureser og sløret sensorium, åndenød samt ofte lungestase . Der er hypoxæmi og sekundære organpåvirkninger.Ved shock er BT < 80-90 mmhg –ved præshock er BT > 90mmhg, men med  ovenstående kliniske tegn på svigtende cirkulation er tilstanden alligevel særdeles alvorlig og patienten skal behandles som det fuldt udviklede shock .

Derimod har patienten med lavt BT og med samme cardielle ætiologi men uden kliniske tegn på shock en bedre prognose.

ÅRSAG

Oftest forårsaget af stort anteriort myokardieinfarkt med et  tab af 40% eller mere af venstre ventrikels masse. I nogle tilfælde er kardiogent shock udløst af komplikationer til AMI: ventrikelseptumdefekt, mitralinsufficiens eller arytmier. Ved højre ventrikel-infarkt kan ses udvikling af shocktilstand med specifik patofysiologi og tilsvarende specifikke behandlingsmuligheder - se specialinstruks  nedenfor.

Andre, mere sjældne årsager til kardiogent shock er meget hurtig takykardi, myokardiebeskadigelse opstået under hjertekirurgi eller langvarigt genoplivningsforsøg ved hjertestop, akut udvikling af mitral- og aortainsufficiens, overdosering med negativt inotropt medikament, f.eks. beta-blokkere, calciumantagonist eller antiarytmika. Lungeemboli og hjertetamponade kan også resultere i udvikling af shock ("obstruktivt shock").

SYMPTOMER OG KLINISKE FUND

Analogt med SIRS ved septisk shock kan man ved det cardiogene shock tale om et MIRS- myocardie iskæmisk respons syndrom med multiorgan påvirkning .

Hypotension (systolisk BT < 90 mm Hg) af længere varighed (> 30 minutter).

Påvirket sensorium.

Bleg, blåmarmoreret, kølig og fugtig hud.

Puls, som regel påskyndet.

Svært nedsat diurese med oliguri eller anuri.

Ofte påskyndet overfladisk respiration.

Shock´ets kardiale genese viser sig ofte ved samtidig tegn på venstresidig hjerteinsufficiens (lungestase/ødem). Højresidig hjerteinsufficiens kan også ses - isoleret forekomst af højresidig hjerteinsufficiens giver mistanke om højre ventrikel-infarkt, lungeemboli eller hjertetamponade. Der skal som hovedregel udføres akut eccocardiografi

DIFFERENTIALDIAGNOSE

Hypovolæmisk shock (blødning, svær dehydrering).

Septisk shock.

Andre årsager, der har specifik behandling, f.eks. forgiftning med beta-blokkere (behandles med f.eks. prenalterol (Hyprenan)), calciumantagonister (evt. behandling med calcium iv), lungeemboli (behandle med  actilyse /rapilysin se instruks / pulmonal embolektomi), perikardieansamling med hjertetamponade (perikardiocentese), takyarytmi (behandle med antiarytmika/DC-konvertering), bradykardi/blok (behandle med isoprenalin/dopamin se doseringsskema, atropin ½-1 mg ad gangen, pacemaker), akut chordaruptur med klapinsufficiens eller VSD (overvej overflytning til operation).

BEHANDLING

°         Basisbehandling

°         Smerteterapi (morfika i.v.) efter behov.

°         Relevant lejring, dvs. ofte eleveret hovedgærde pga. lungestase/ødem.

°         Iltterapi på næsekateter eller maske (5-10 l).

°         Korrektion af elektrolytforstyrrelser (kalium og magnesium).

°         Al medicin gives i.v.

°         Vigtigt at påvise udløsende årsag til shock´et, så eventuel kausal terapi kan iværksættes. Hos patienter med kardiogent shock på basis af akut myokardieinfarkt, er det vigtigt at forsøge at reetablere gennemblødning i den infarktrelaterede koronararterie –og det skal være så tidligt som muligt. Akut/subakut overflyttelse til akut revascularisering/aortaballonpumpe- er derfor altid indiceret -se instruks. se nedenfor.     Ellers overvejes trombolyse.

°         Monitorering

°         Telemetri.

°         Kateter med timediurese.

°         CVK, evt. til bestemmelse af CVP.

°         Hyppig BT-kontrol.

°         Arteriepunktur/ puls-oxymetri.

°         Elektrolyt/kreatinin/carbamid x 1-2 dagligt.

°         Eccocardiografi

°         Rgt thorax

°         Coronartal

°         12 aflednings EKG samt evt hø præcordialafl-se nedenfor

·        Inotropbehandling

°         Dopamin startdosis ca 10 mikrogram/kg/min.:

 Er ofte førstevalgspræparat. I doser op til moderat dosering er stoffet karakteriseret ved at have beta-1 og dopaminerg-receptorstimulerende effekt – medførende øget inotropi, øget nyregennemblødning og natriurese. Ved høj dosering medfører stoffet ofte vasokonstriktion. Se specialinstruks med doseringsskema.

°         Dobutamin 2-15mikrogram/kg/min. :

Kan være hensigtsmæssig som første valg i situationer hvor perfusionstrykkene (hjerte/nyrer) ikke er kritisk lave, men hvor der ønskes inotropi som led i at opnå en bedre perifer cirkulation ved systol. BT > 90 mmHg. Dobutamin er vasodilaterende og kontraindiceret ved systol. BT< 90 mmHg. Ved utilstrækkelig effekt af dopamin, kan det ofte være hensigtsmæssigt at supplere med dobutamininfusion - dette specielt hvis patienterne er meget perifert kontraherede. Men sædvanligvis startes med dopamininfusion, som så kan suppleres med dobutamininfusion. Se specialinstruks med doseringskema.

°         Noradrenalin :

Hos patienter med kardiogent shock og lav systemisk vaskulær modstand (perifer varme og tørre) kan man forsøge noradrenalininfusion pga. stoffets kraftige alfareceptorstimulerende egenskab. Forsøg mindst mulige dosis. Bør kun undtagelsesvis anvendes. Se specialinstruks med doseringsskema.

°         Diuretika

°         Der er ofte problemer med at styre væskebalancen, og en timediurese omkring 100 ml vil være ønskelig og kan i nogle tilfælde opnås ved en kombination af dopamin og loop-diuretikum. Diuretikum kan gives som i.v. bolus, eventuelt som kontinuerlig i.v. infusion op til 40 mg furosemid (Diural) / time.

·        Assisteret ventilation – intensiv forløb.

°         I tilfælde, hvor der trods relevant iltterapi udvikles tiltagende respiratorisk acidose og hypoksi, må man overveje respiratorbehandling. I forbindelse med kardiogent shock kan respirationsarbejdet i sig selv udgøre op til 25% af organismens samlede iltbehov.

·        Volumenbelastning

°         Væsketypen der anvendes vælges individuelt ud fra patientens elektrolytstatus, protein- og albuminkoncentration samt hæmatokrit. Oftest kan isoton NaCl anvendes.  Ved kardiogent shock på grund af venstresidigt svigt betinget af stort venstre ventrikelinfarkt, som er den hyppigste årsag til kardiogent shock, er der stor risiko for udvikling af lungeødem ved volumenbelastning, man bør derfor være meget forsigtig med denne behandling, og den skal ske under monitorering af tryk. Inden eventuel infusion kan man forsøge "autotransfusion": underekstremiteterne eleveres 45-90 grader, holdes eleveret nogle minutter, hvilket vil medføre en volumenbelastning af det centrale kredsløb på mindst 200 ml. Effekten heraf kan vurderes ud fra ændringer i arterieblodtryk, CVP eller evt. indkilingstryk. Sædvanligvis skal man være meget forsigtig med volumenbelastning hos patienter, der også har lungestase. Volumenbelastning dog indiceret ved højre ventrikelinfarkt og shock.

Kardiogent shock intensiv regi:

Behandling med volumenbelastning. Væsken infunderes i refrakte doser, 50-100 ml over 10 min, med pause efter hver infusion og måling af: Optimalt, D PCWP, dvs. stigningen (D) i lungekapillærtrykket (PCWP:Pulmonary Capillary Wedge Pressure), eller næsten lige så godt, D PADP, stigningen (D) i det diastoliske tryk i lungearterien (PADP: Pulmonal Arterial Diastolic Pressure). Dette forudsætter imidlertid, at der er indlagt et Swan Ganz kateter (medicinsk kompendium). Alternativt, DCVP, dvs. stigningen (D) i det centrale venetryk (CVP:Central venous pressure). Hertil kræves kun indIægglse af centralt venekateter, men ved primært venstresidigt hjertesvigt, som der oftest er tale om, er D CVP til gengæId en langt mindre følsom parameter end D PCWP i forvarslingen af lungeødem (og dermed forebyggelse af dette ved standsning af væskeinfusionen i tide). Udfra den observerede trykstigning, dvs. udfra den målte D PCWP eller DCVP tages stilling til den forsatte væskedosering, som anført i tabellen.

¹ eller samme værdi for  D PADP

² er trykstigningen derefter mindre end 3 mm Hg for PCWP eller mindre end 2 mmHg for CVP, kan fornyet information gives, med reduceret volumen ( maksimum 50 ml) anbefales.

·        Nitroglycerininfusion

°         Forsigtig infusion af nitroglycerin (fra 0,2-2,0 mikrog/kg/min) kan i særlige tilfælde forsøges hos patienter med svær kontrollabel lungestase eller høj perifer vaskulær modstand. Hos patienter med AMI og kardiogent shock kan man i udvalgte tilfælde kontakte invasivt kardiologisk center (RH/KAS Gentofte) om muligheden for KAG m.h.p. evt. akut PTCA eller by-pass-operation.

·        Mekanisk støtte af kredsløbet

°         I helt særlige og udvalgte tilfælde kan man på kardiologiske specialafdelinger (afd. P/KAS-Gentofte og afd. B/RH) overveje muligheden for mekanisk understøttelse af kredsløbet ved hjælp af intra aortic balloon pumping. I arteria femoralis fremføres en langstrakt ballon til aorta ascendens, ballonen inflateres og deflateres styret af ekg´et, blæst op i diastolen og sammenklappet i systolen.

PROGNOSE

Mortaliteten for kardiogent shock af den almindelige type, der er udløst af udbredt myokardieinfarkt i venstre ventrikel, er selv ved optimal behandling meget høj, som regel 80-90%.

Overflytning af patient i kardiogent shock:  Såfremt patienten ikke responderer på behandlingen skal overflytning til aortaballonpumpebehandling og akut koronar revascularisering forberedes ved kontakt til vagthavende på afd. B RH (35451619/ 35451699).

For patienter boende i Københavns Amt skal der søges kaution, der ringes til vagthavende cardiolog  ( husk navn i vores journal) KAS Ge og man spørger om de vil modtage pt. eller give kaution. Det er vigtigt at der tidligt tages kontakt til RH, før der er sket betydende skade med dysfunktion af øvrige organer –nyre mv. Der er udformet et skema til prospektiv registrering af kardiogent shock som skal faxes tidligt til RH –attention til Ovl. Søren Boesgaard. Skema med faxnr  findes på C2.

HØJRE VENTRIKELINFARKT OG KARDIOGENT SHOCK

En sjælden forekommende form for kardiogent shock kan være udløst af højre ventrikelinfarkt med relativ mindre infarcering i venstre ventrikel. Denne form for kardiogent shock har en relativ god prognose ved korrekt behandling.

DIAGNOSE AF HØJRE VENTRIKELINFARKT

Ekg-tegn på transmuralt inferiort og/eller sandt posteriort infarkt og

symptomer på højresidig hjerteinsufficiens, halsvenestase og eventuelt lever-forstørrelse, uden samtidige kliniske eller røntgenologiske tegn på venstresidig insufficiens.

Større sikkerhed for diagnosen fås ved registrering af højresidige prækordialafledninger, V_3R til V_7R, med påvisning af ST-elevation ≥1 mm i flere afledninger og/eller Q-tak i V_3R (se medicinsk kompendium side 33.194). Underbyggelse af diagnosen kan opnås ved ekkokardiografi, der vil vise ingen eller kun moderat påvirkning af venstre ventrikelfunktion. I en del tilfælde, men langt fra altid, er det også muligt ved ekkokardiografi at visualisere den nedsatte vægbevægelighed i højre ventrikel.

BEHANDLING

Ved kardiogent shock på grund af højre ventrikelinfarkt er hovedmidlet volumenbelastning under i.v. infusion op til et CVP på 15-18 mm Hg. Dette skal ofte kombineres med dobutamin-infusion. Volumenbelastning skal ske under kontinuerlig trykmåling via CVP (evt. Swan-Ganz-kateter) – Intensiv regi.

Diuretika og nitrater, der dilaterer venerne og derfor sænker det centrale venetryk, skal undgås.  ACE –hæmmere undgås. Til volumenbelastning kan primært forsøges anvendt isoton NaCl.- 200 ml over 10 min  herefter 1- 2 l over de første timer og derefter 2oo ml /h- under tæt hæmodynamisk kontrol.