Under telemetri af pt. med friskt AMI ses i de første timer og i det første døgn en del arytmitilfælde formentlig betinget af iskæmi og reperfusion. De tidlige arytmitilfælde skal der oftest ikke handles på med mindre pt bliver akut hæmodynamisk dårlig.

De sene  ventrikulære arytmier –efter ca 48 timer- er derimod ofte alvorlige-se nedenfor.

VENTRIKULÆR TAKYKARDI (VT)

KONFERER  DISSE PATIENTER MED BV  ! 

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Patienten med ventrikulær takykardi, er i reglen dårligere end patienten med supraventrikulær takykardi med grenblok (abberationsblok). Alle patienter med breddeøget takycardi behandles som havende VT indtil nærmere undersøgelser foreligger.

1.  Patienter med AMI med hyppig polymorf ventrikulær ekstrasystoli eller enkeltstående non-sustained VT i akutte fase ( 24-48 timer)  kan behandles med Lidokain iv se nedenfor, eller Amiodaron (Cordarone ) iv- mætning med 300 mg iv over 20 minutter herefter som anført under Cordarone-instruks.

2.     AMI patienter med de senere tilfælde af ventrikulær betydende arytmi skal have udført koronararteriografi/elektrofysiologisk undersøgelse evt planlægges til ICD-enhed subakut/akut under indlæggelsen –det drejer sig bla om : 

Gentagne tilfælde af polymorf VT giver mistanke om svær stenose i coronarkar og en hurtig brydning af denne iskæmiudløste VT er derfor altafgørende. Længerevarende enkelttilfælde af monomorf VT tilfælde ( sustained VT= > 30sec varende) og /eller repetetive tilfælde af  VT. Behandlingsprincipperne følger i øvrigt nedenstånde vejledning. Patienter som er cirkulatorisk meget dårlige skal overvejes flyttet til RH / Kas Gentofte hurtigt. Vigende BT , shokeret  pt. overvej også cardiogent shock –se ovenfor.

BEHANDLING

·        Den bevidstløse/hæmodynamisk påvirkede patient:

Behandles som ved ventrikelflimren/VT - se hjertestopbehandling.

·        Den bevidste og ikke hæmodynamisk påvirkede patient:

     Cordarone 300 mg iv  over  ca 20 min. Kan suppleres kort efter med 150 mg iv  ved recidiv og efterfølgende evt  iv infusion-op til  1200 mg  (  - kan øges til 2000 mg ) i det første døgn eller evt

°         Lidocain (Lidokain) 100 mg + 50-100 mg + 50-100 mg i.v. Lidocaindrop: 2 g lidocain i 1000 ml glukose; infusion 1-4 mg/min sv.t. 30-120 ml pr. time.

°         Er der fortsat VT, anæsteseres patienten og der gives synkroniseret DC stød  200 +200+ fortsættes med 360 joule/stød.

·        Torsade de pointes-VT:

Ved VT af polymorf type, må man altid overveje Torsade de pointes-VT udløst af blok /bradykardi (3.grads AV-blok) eller af farmaka bl.a. antiarytmikum, specielt klasse 1 antiarytmika, sotalol, amiodaron ( forudgående langt QT-interval ).

Det akutte anfald af Torsade de pointes brydes med et usynkroniseret DC-stød. Recidiv af Torsade de pointes VT pga blok modvirkes bedst ved el-pacing evt med Zoll-pacemaker med en frekvens på 80-100 pr. minut. Patienten bør derfor overflyttes snarest muligt til Kardiologisk Afd., BBH/Gentofte/RH (visitation se pacemaker instruks kap. 1.17 ). Ved bradykardi­udløst VT kan midlertidigt opsættes isoprenalininfusion se specialinstruks  . Der stiles efter ventrikelrytme på omkring 80 slag pr. min.. Ved medicamentelt udløst Torsade de pointes seponeres udløsende farmaka og der gives  magnesium iv og der sørges endvidere for elektrolytkorrektion.

Magnesium ved Torsade de pointes VT:
 
Medicamentelt udløst TdP-VT ses ved adskillige farmaka bla:  Sotalol, flecainid, propafenon, amiodaron, disopyramid, antamizol, terfenadin, tricycliske antidepressiva samt erythromycin.
Ved medikamentelt udløst TdP-VT gives supplerende magnesiumklorid  I.V.:

Bolus: 8 mmol blandes i 16 ml  5 % glucose el. 0,9 % NaCl, gives i.v. over 10 min. Kan gentages. Infusion 40 mmol blandes i 260 ml  5 % glucose el. 0,9 % NaCl. Infusionshastighed: 40 mmol de første 8 timer = 35 ml/t. 40 mmol de næste 16 timer = 17,5 ml/t.

Kontraindikationer: 2º eller 3º AV-blok eller SA-blok. Kreatinin >300 mikromol/l.

VENTRIKULÆR EKSTRASYSTOLI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Hyppig ventrikulær ekstrasystoli ses de første timer efter AMI og start behandling. Giver sjældent hæmodynamiske problemer, og har ikke sikker prognostisk betydning for udvikling af VF- kræver derfor almindeligvis ikke behandling. Ventrikulær bigemini med halvering af den effektive ventrikelfrekvens kan dog medføre shock/hjerteinsufficiens. I disse sjældne tilfælde behandles (se under VT og VF).

ACCELLERERET IDIOVENTRIKULÆR RYTME

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Er defineret som tre eller flere ventrikulære komplekser efter hinanden, med  en frekvens, der overstiger patientens egenfrekvens, men ikke overstiger defineret grænseværdi for takycardi på >100 / min.  Er et relativt hyppigt og godartet fænomen ved akut myokardieinfarkt og ( kan måske) tages som udtryk for en vellykket reperfusion og medfører heller ikke hverken VF eller hæmodynamisk påvirkning 

BEHANDLING

EKG-monitorering, men i øvrigt intet med mindre monitorering skulle afsløre mere alvorlige former for takykardi.

ATRIEFLIMREN/FLAGREN-post AMI

BEHANDLING

          Hæmodynamisk stabil patient, ikke hjerteinsufficiens:  Seloken 2,5 – 5.0 mg iv som kan gentages og opfølges af  peroral behandling. Alternativt kan gives Verapamil  5- 10 mg iv -kan gentages. Tæt kontrol af blodtryk. Husk kontraindikationer ved betabl/verapamil. Er der kliniske tegn til hjerteinsufficiens gives digoxin 0,5 mg i.v. efterfulgt af 0,25 mg i.v. x 2, givet med op til 6 timers interval. Evt. amiodaron      (Cordarone) i.v mætning se instruks 1.14. Ved upåvirket pt. da p.o. digitalisering. Patienter med sværere påvirket hæmodynamik  eller sværere iskæmi hvor hurtig stabilsering er nødvendig skal ( synkroniseret) DC-konverteres efter anæstesi er tilkaldt. Fortsat medicinsk behandling se Atrieflimmer/Flagren-generelle instruks kap. 1.11.

°         AK-behandling og fortsat medicinsk beh. Se generelle atrieflimmer/flagre-instruks.

ATRIAL TAKYKARDI OG NODAL TAKYKARDI

Overvej altid digoxinforgiftning.

BEHANDLING :

Synkroniseret DC-konvertering primært, hvis pt er svært akut påvirket/overvejes hvis mgl konvertering medicinsk. Ellers forsøges primært adenosin (se instruks 1.13).-især er fokal atrial takykardi adenosinfølsom-men det ses også at takykardien fortsætter. I øvrigt kan forsøges iv betablokade ( Seloken 2,5- 5 mg ) eller calciumblokker ( Verapamil 5-10 mg) . Flecainid eller Propafenon  iv/po- dosis se under atrieflimmer/ LMK.-obs kontraindikationer. Vedr profylaxe mod recidiv / ablationshenvisning  konfereres dette. Multifokal atrial takykardi ses ofte ved pulmonal lidelse og er uregelmæssig ( forveksles med AF).

Ved recidiverende tilfælde og ved nedsat LVEF bruges amiodaron (Cordarone) se dosis kap 1.14.

Nodal takykardi er rel sjælden og kan ses både hos hjertesyge og raske.  Smalle komplexer, frekvens 110-250 /min., IV Flecainid kan forsøges.

SINUSTAKYKARDI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Baggrunden er som regel shock, hjerteinsufficiens, feber, thyreotoxikose, angst, anæmi, mv.. Efter AMI er en vedvarende frekvens på >100/min et prognostisk dårligt tegn.

BEHANDLING

Behandlingen retter sig mod den tilgrundliggende årsag. Den sjældent forekommende sinustakykardi uden i øvrigt påviselig årsag, kan forsøges behandlet med betablokade, f.eks. inj. metoprolol (Seloken) 5 mg + 2,5 mg + 2,5 mg i.v. / T .  Selozok 50-100 mg til øgning mod 200 mg x 1 dgl.

SUPRAVENTRIKULÆR EKSTRASYSTOLI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Behandles almindeligvis ikke.

BEHANDLING

Er der ingen tegn på hjerteinsufficiens, og samtidig udtalte subjektiv symptomer, forsøges peroral betablokadebehandling, f.eks. tabl. metoprolol (Seloken) 50 mg + 50 mg.