Atrieflimren

Makro-reentry takykardi i højre atrium med regelmæssig, kontinuerlig atrieaktivitet, frekvens 200 – 400 pr. minut. Dette ses som en regelmæssig flagrelinje med konstant eller vekslende overledning til ventriklerne. I lighed med atrieflimren er QRS-komplekserne smalle med mindre der foreligger grenblok eller aberration.

BEHANDLING.:  Det har været den hidtidige behandlingsstrategi at man har søgt at opretholde sinusrytme hos patienten vha rytmekontrol med recidivforebyggende antiarytmika ( ex. sotalol, propafenon, flecainid og amiodaron ) ofte forudgået af en eller mange ( potentiel risikofyldt ) DC-konvertering/er.

Imidlertid har nyere uss vist at mange patienter alligevel vil falde tilbage i atrieflimmer trods antiarytmisk beh., som samtidig medfører en ikke ubetydelig risiko for bivirkninger ( bla proarytmi ). Nyere retningslinier anbefaler derfor at vedvarende frekvensregulering - med/uden samtidig AK-behandling -er vigtigste anbefaling til de fleste  patienter med recidiverende paroxystisk og persisterende atrieflimmer. Frekvensreguleringen kan opnås med betablokker ( ikke Sotalol), ca-blokker ( ex Verapamil), Digoxin og Amiodaron. Præparatvalg sker under hensyntagen til patientens cardielle status- ex. må der hos patienten hvor LVEF er nedsat i væsentlig grad  primært behandles med Amiodaron eller digoxin. Det er dog oftest rimeligt at gøre et enkelt/enkelte forsøg på rytmekontrol til patienten med førstegangs/nyopdaget atrieflimmer/flagren forudgået af konvertering , som kan udføres medikamentelt eller som DC-konvertering  Strukturelle hjerteforandringer såsom et stort dilateret atrium og langvarig (mdr) atrieflimmer vanskeliggør dog opretholdelse af sinusrytme yderligere. Endvidere kan rytmekontrol tilstæbes hos patienter med generende sværere symptomer under atrieflimmer ( her skal elektrofysiologisk beh.mulighed  også overvejes fremover – idet ex  ablationsteknikken er forbedret).

Klassifikation

1)            Paroxystisk atrieflimren

Episodevis atrieflimren, der ofte terminerer spontant / evt hjulpet af medicinsk behandling til hurtigere konvertering.

2)            Persisterende atrieflimren

Atrieflimren, der ikke terminerer spontant, men kan konverteres til sinusrytme  medikamentelt eller ved DC-konvertering.

3)            Permanent atrieflimren

Atrieflimren, der ikke kan konverteres til sinusrytme eller atrieflimren, hvor man efter samråd med patienten ikke mener det vil være til gavn at forsøge konvertering. Det er ofte vanskeligt at afgøre, hvilken kategori den enkelte patient tilhører, således er det umuligt ved første tilfælde af atrieflimren at afgøre, om det drejer sig om debut af paroksystisk atrieflimren, eller der foreligger en persisterende respektive permanent kronisk atrieflimren. Dermed også vanskeligt at afgøre risiko for allerede bestående atrial trombe. Ofte vil paroksysmer eller længere varende tilfælde med atrieflimren ikke give anledning til symptomer, hvilket gør klassifikationen yderligere vanskelig.

Der er i øvrigt en klar tendens til, at paroksystisk atrieflimren med tiden får karakter af persisterende atrieflimren, ligesom det typisk er tilfældet, at persisterende atrieflimren i løbet af måneder eller år må opfattes som værende permanent.

Udredning er vigtig  !'

·           Udløsende årsag  (feber, pneumoni, tyreotoksikose, anæmi, lungeemboli m.v.)

·           Tilgrundliggende årsag (hypertension, COLD, tidl. AMI, klapsygdom m.v.)

·           Anfaldsmønster (debuttidspunkt, tidl. tilfælde,varighed, tidl. DC-konverteringer)

·           Symptomstatus (dyspnø, palpitation, angina pectoris, træthed, svimmelhed, nærsynkoper)

·           EKG (QRS-frekvens, pulsdeficit m.v.)

·           Rtg. af thorax (hjertestørrelse, inkompensation, pneumoni, COLD)

·           EKKO (LVEF, ve. atries størrelse, klapsygdom, pulmonal hypertension)

·           Biokemi (Hb, TSH, væsketal evt. CKMB/Troponin , D-dimer)

A.            Konvertering til sinusrytme-akut behandling  ( se også under post-AMI kap. 1.8 )

Omkring halvdelen af tilfældene af paroksystisk atrieflimren konverterer spontant til sinusrytme indenfor 24 timer efter debut. Medikamentel konvertering med Flecainid (Tambocor) eller Propafenon ( Rytmonorm ) forkorter klart tiden til omslag til sinusrytme. Hvis patienten med vanlig Paroxystisk Atrieflimmer ikke er konverteret til sinusrytme inden for 24 timer, bør der udføres DC-konvertering snarest muligt. Ved varighed af paroksystisk atrieflimren > 48 timer, må patienten ikke DC-konverteres, før der er foretaget AK-behandling i mindst 4 uger pga risiko for trombembolisk komplikation ( apoplexi ).

Til øvrige ptt:

·        Anfaldsvarighed mindre end 12 timer: Tabl. Flecainid (Tambocor) 300 mg (engangsdosis) eller tabl. Propafenon (Rytmonorm) 600 mg, (engangsdosis). Afventer omslag til sinusrytme. Giv LMWH som tromboseprofylakse fx Enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x 1 sc.

·        Anfaldsvarighed 12-48 timer: Tabl. Tambocor 300 mg (engangsdosis) eller tabl. Rytmonorm 300mg; planlæg DC-konvertering.  Giv LMWH som ovenfor.

·        Anfaldsvarighed > 48 timer: Start AK-behandling, giv frekvensregulerende behandling som foreslået under permanent atrieflimmer nedenfor og planlæg DC-konvertering efter 4 uger i INR-niveau.

Upåvirkede patienter bør primært konverteres i dagtid. Tambocor eller Rytmonorm må ikke gives til patienter, der er eller har været manifest hjerteinsufficiente og/eller har LVEF < 30. Endvidere ikke til patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom og hypertension med ventrikelhypertrofi.

B.           Anfaldsprofylakse

Hos patienter med sjældne anfald er der ingen grund til medikamentel profylakse. Evt. kan patienten få tabl. Verapamil 40 - 80 mg, eller tabl. Selo-Zok 50-100 mg til at tage i hjemmet under anfald.

Hos patienter med hyppige generende anfald er det indiceret med anfaldsforebyggende behandling:.

·        Sotalol (80 mg 2 gange dgl.) Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder. Sotalol er som flere andre antiarytmika proarytmisk - pga forlænget QT interval kan der udløses Torsade de Point- derfor undgås brugen.

·        Klasse IC (Propafenon (Rytmonorm) 150-300 mg 2 gange dgl. eller Flecainid ( tambocor) 100 mg gange 2 dgl.). Klasse 1C antiarytmika anses for kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom samt ved hjerteinsufficiens. Bør/skal  kombineres med AV-blokkerende præparat (betablokker, Verapamil eller Digoxin) pga. risiko for atrieflagren med 1:1 overledning. 

·        Amiodaron, sædvanligvis i lav dosering 100-200 mg dgl. (se i øvrigt instruks). Kan anvendes i udvalgte tilfælde. Ved hjerteinsufficiens er Amiodaron første valg.

Opstart af alle disse kræver 2- 3 døgns indlæggelse under telemetri, Amiodaron i højdosisstart 1-(2) ugers indlæggelse.

C.           AK-behandling

Patienter med meget hyppige og/eller langvarige tilfælde af paroksystisk atrieflimren bør AK-behandles i henhold til nedenstående kriterier.

A.            Konvertering til sinusrytme

Ved DC-konvertering kan ca. 70% af patienterne bringes i sinusrytme, idet patienter med kortvarig atrieflimren (dage) har den bedste chance for at konvertere ved DC-stød. Ved forbehandling med Tambocor respektive Rytmonorm kan succesraten øges yderligere. Ved intrakardiel DC-konvertering evt. i kombination med medikamentel forbehandling er succesraten tæt på 100%.

DC-konvertering kompliceres i ca. 1-2% af tilfældene af svær bradykardi, blodtryksfald eller perifere embolier. Desuden er chancerne for at bevare sinusrytme efter DC-konvertering  beskedne (se under punkt b). DC-konverteringen bør derfor primært tilbydes patienter, som har subjektive symptomer under atrieflimren trods velreguleret frekvens eller patienter, hvor sandsynligheden for at bevare sinusrytme efter DC-konvertering er høj (se under punkt b).

·        AK-behandling i mindst 4 uger (INR 2-3) før DC-konv.. Frekvensregulering indtil DC-konvertering-se under permanent atrieflimmer nedenfor. Frekvensregulering sker med primært betablokker eller verapamil  -kan suppleres med digoxin.

·        DC-konvertering-døgnet. SE NEDENFOR *** under DC-konvertering.    Hos patienter uden tegn på iskæmisk hjertesygdom, gives fex tbl. Flecainid (Tambocor) 100 mg x2 eller alternativt tabl. Propafenon ( Rytmonorm) 150 mg x2 eller  tabl.  Sotalol (40)-80mg x2.  husk kontraindikationer.

·        AK-behandling mindst 4 evt 12- 24 uger ( af hensyn til recidiv) efter konvertering. Ved risikofaktorer overvejes livslang beh. se disse.

B.           Anfaldsprofylakse

Uanset medikamentel anfaldsprofylakse efter DC-konvertering er risikoen for recidiv af atrieflimren meget høj ved permanent AF:. Selv med gentagne DC-konverteringer og aggressiv antiarytmisk behandling vil højst 20%  - 40% af patienterne være i sinusrytme efter 1 år. Denne andel kan øges, såfremt  patienten kan behandles med Amiodaron.Patienter med højest risiko for recidiv er patienter med venstre atriediameter > 50 mm, lang varighed af atrieflimren (> 6-12 måneder) tidligere recidiv eller komplicerende lidelser, herunder lungesygdomme m.v.. Disse patienter vil som oftest være bedst tjent med frekvensregulerende behandling i kombination med AK-behandling. Hos patienter med normalt store hjertekamre og kortvarig atrieflimren kan DC-konvertering forsøges x 1-2 , især hvis atrieflimren giver udtalte subjektive symptomer.

·        Sotalol (80 mg 2 gange dgl.) Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.

·        Klasse IC (Propafenon 150-300 mg 2 gange dgl. eller Flecainid 100 mg gange 2 dgl.). Klasse 1C antiarytmika anses for kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom samt ved hjerteinsufficiens og hypertension med ventrikelhypertrofi. Klasse 1 farmaka  bør kombineres med AV blokkerende præparat (betablokker, Verapamil eller Digoxin) pga. risikoen  for  atrieflagren med 1:1 overledning.

C.           AK-behandling

4 uger før og op til 6 måneder efter medicinsk eller elektrisk konvertering til sinusrytme, idet risikoen for recidiv er særlig stor de første 6 måneder. Livslangt evt efter risikovurdering

A.      Frekvensregulering.

Atrieflimren betegnes permanent, når det skønnes, at der ikke vil kunne opnås nogen symptomatisk eller anden klinisk gevinst ved  forsøg på at genetablere sinusrytme eller når forsøg på DC-konvertering er mislykkedes- bla stort ve atrium 50 mm og langvarig atrieflimmer/flagren. Flertallet af patienter med atrieflimren har en påskyndet ventrikelfrekvens (i hvile og/eller under arbejde), og hos disse patienter er medikamentel frekvensregulering indiceret. Der stiles mod en hvilefrekvens på under 90/min og ved moderat aktivitet max 110/min.

Patienter med atrieflimren, hvor der er en spontan QRS-frekvens < 40/min. i dagtid har som oftest 3.grads AV-blok og er principielt kandidater til pacemakerbehandling.

·        Patienter uden hjerteinsufficiens.

Betablokker (f.eks. Metoprolol 100 – 200 mg dgl.) (eller evt. Calciumantagonist (Verapamil Retard 120-240 mg 2 gange dgl.)).

Betablokker og calciumantagonist kan suppleres med Digoxin ( Digoxin kan også vælges som førstevalgspræparat).

·        Patienter med hjerteinsufficiens.

Amiodaron er førstevalgspræparat-se dette kap. 1.14.  I øvrigt udredes med ekkokardiogrfi mv.

B.      Anfaldsprofylakse/antiarytmisk behandling : Ikke indiceret-skal alene frekvenslimiteres.

Antikoagulationsbehandling nedsætter embolirisikoen fra 4-8% pr. år til 1-2% pr. år. Livslang behandling er indiceret, hvis en eller flere af nedenstående risikofaktorer er tilstede:

·        Diabetes  - Højrisiko faktor

·        Hypertension- Moderat risiko faktor

·        Tidligere apoleksi eller TCI - Højrisiko faktor ( den højeste )

·        Mitralklapsygdom (  skal altid behandles med AK )

·        Kendt hjerteinsufficiens  eller ( LVEF  <  36 % ) - Moderat risiko faktor

·        Iskæmisk hjertesygdom -Moderat -Lavrisiko faktor

·        Tidligere arteriel emboli - Højrisiko faktor

·        Forstørret venstre atrium-50 mm- Moderat- Lav

 

  Hvis K-vitamin antagonister er kontraindicerede eller ved dårlig compliance gives tbl. Magnyl 150 mg x 1.

DC-konvertering-atrieflimmer

          DC-konvertering 

Udføres i generel anæstesi jf. instruks. Der anvendes 200 J, 360 J, 360 J indtil omslag til sinusrytme. Ved atrieflagren 50 J, 200 J og 360 J. Defibrillerings- (padlerne) placeres udfor apex cordis i venstre midtklavikulærlinje og højt fortil på højre thorax. Padlerne håndholdes og presses i stødøjeblikket hårdt mod thorax, hvorved hudmodstanden nedsættes og effektiviteten øges. I visse tilfælde kan atrieflimren udløse behandlingsrefraktært lungeødem eller blodtryksfald. I sådanne situationer kan det være nødvendigt at foretage akut synkroniceret DC-konvertering uanset øget tromboembolisk risiko.

Iøvrigt hav altid beredskab svarende til hjertestopbehandling ved hånden ved DC-konv.

                                PRAKTISKE RETNINGSLINIER FOR DC-KONVERTERING.

Patienten indlægges dagen før den planlagte DC-konvertering. Man skal sikre sig, at INR er i niveau samt, at elektrolytter, især S-kalium er normal. Hvis patienten får digoxin, og der ikke er nogen tegn på digoxintoksisitet, kan man fortsætte hermed indtil dagen før DC-konvertering. Hvis der er mistanke om digoxintoksisitet, skal der tages akut S-digoxin, og DC-konvertering skal afvente svaret. Det anbefales af flere evt at starte med en lidt lavere strømstyrke hvis pt er i digoxinbehandling.

På indlæggelsesdagen startes behandling med antiarytmikum dels for at forsøge at konvertere patienten medikamentelt og dels for at sikre opretholdelsen af sinusrytme efter DC-konvertering. Starter medicinsk behandling som anført ovenfor under persistent atrieflimmer . Patienten skal faste. Den efterfølgende dag ( evt samme dag) foretages DC-konvertering. Hvis patienten har atrieflimmer med langsom ventrikelfrekvens, bør dosis af sotalol (Sotacor) reduceres, og DC-konvertering udskydes, til patientens ventrikelfrekvens er steget.Ved bradykarditendens (frekvens: 50-55) udsættes DC-converteringen. Anæstesiafdelingen tilkaldes med henblik på kortvarig anæstesi. Efter DC-konvertering observeres BT og respiration.Patienten kan principelt godt udskrives efterfølgende dag , dog ved nyopstart af klasse lc eller lll antiarytmikum skal pt forblive indlagt godt 2 døgn til telemetri. Amiodaron højdosis længere. Marevanbehandling skal fortsættes i mindst 4 evt 12-24 uger/livslangt ved risikofaktorer efter opnåelse af sinusrytme.

Antiarytmisk behandling bør også fortsættes. 

Digoxin givet alene er ikke effektiv som profylakse mod recidiv af atrieflimren, og kan hos nogle patienter med recidiverende atrieflimren øge anfaldsfrekvensen.
Hos patienter, hvor det ikke lykkes at opnå sinusrytme ved DC-konvertering, må man søge at “frekvensregulere” patientens arytmi. Det vil sige, at patienten skal fortsætte med beta-blokker ex metropolol,( evt digoxin/verapamil ). Hos patienter med sværere nedsat venstre ventrikelfunktion, behandles med cordarone ( Amiodaron ) se instruks kap. 1.14 for at kunne styre kronisk atrieflimren; Sotacor,Rytmonorm, Flecainid og andre antiarytmika er ikke indiceret ved kronisk atrieflimren. Ved kronisk atrieflimren er førstevalgspræparaterne betablokker eller digoxin, hvis stadig hurtig aktion overvejes:

Patienten tager ikke medicinen.

Accessorisk ledningsbundt.

Thyreotoksikose.

Nedsat venstre ventrikelfunktion.

Lungesygdom, som f.eks. cor pulmonale.

Elektrolyt-/metaboliske forstyrrelser.

Hypoksi.

Vær sikker på at patienten får tilstrækkelig digoxin. Hvis der fortsat er manglende effekt af digoxin så suppler med verapamil 120-(240)  ( mg R x 2 dgl (obs. kan øge S-digoxin) eller øge beta-blokker ex Metropolol  til 200mg(  evt højere) x1 dgl .

          Intrakardiel DC-konvertering.

Såfremt forsøg på extern DC-konvertering ikke resulterer i sinusrytme kan udvalgte patienter konfereres med og  henvises til intrakardiel DC-konvertering på Kardiologisk klinik Y, Bispebjerg Hospital (henvises ad samme kanaler, som ved henvisning til implantation af permanent pacemaker. Henvisningen stiles til Kardiologisk Klinik Y og faxes til 3531 3226).

          Pacemakerpatienter.

Patienter med pacemaker placeres før DC-konvertering i venstre sideleje og padlerne placeres i anteroposterior position (sternum og mellem skulderbladene). DC-konvertering kan i sjældne tilfælde medføre tærskelstigning på såvel atrie- som ventrikeleelektroder og patienterne bør derfor altid have kontrolleret pacemakeren.

    Patientinformation/anbefaling af frekvenslimitering

Det er vigtigt på et tidligt tidspunkt at informere patienten med atrieflimren om, at lidelsen er godartet og rammer en meget stor del af den danske befolkning (ca.5% personer ældre end 70 år). Behandlingen retter sig primært mod at reducere risikoen for emboli. Til patienter med paroksystisk atrieflimren, bør det forklares, at tilstanden har en udtalt tendens til at udviklet sig til persisterende/permanent atrieflimren med tiden.

Til patienter med persisterende atrieflimren må det understreges, at chancen for varig opretholdelse af sinusrytme efter DC-konvertering er meget beskeden, og behandlingen bør –efter at der evt er udført 1-2 x DCkonvertering- bestå ef frekvenslimitering og et flertal af patienterne må herudover være indstillet på  livsvarig AK-behandling . Alle patienter, der opstarter  AK-behandling, skal detaljeret forklares om risici og interaktioner ved denne behandling i forhold til de mulige fordele (informeret samtykke).

Atrieflimmer ved WPW-syndrom ( præexitation):  Der er( en lille) risiko for udvikling af ventrikelflimmer .  Hæmodynamisk ustabile ptt DC-konverteres umiddelbart –se ovenfor –hvis ventrikelflimmer udvikles behandles som hjertestop se sidste sider .

Patienter med stabil hæmodynamik  gives 300 mg Amiodaron iv (opblandet ) eller  Tambocor / Rytmonorm – se dosis ovenfor.Digoxin og verapamil er kontraindicerede og  betablokkere skal helst ikke anvendes- det skyldes frygt for at der kan ske øget overledning  over accesssoriske ledningsbundt.Patienterne med WPW og atrieflimmer henvises i øvrigt  til ablationsbeh .

 Thyreotoxicose og atrieflimmer:  betablokker ( propanolol/metropolol) , evt Ak-beh- DC-konvertering først når pt er sikkert euthyroid.

Gravid og atrieflimmer:  Hvis nødvendigt kan DC-konvertering udføres.   Tambocor, Rytmonorm og Cordarone må ikke bruges-
Cardioselektiv betablokker og digoxin kan anvendes.
Evt LMWH som emboliprofylakse –ikke AK-beh.

Konferer i øvrigt med RH, som har oprettet et særligt afsnit for gravide med hjertesygdom-gerne mhp overflyttelse