PRÆOPERATIV VURDERING

1. KARDIELLE LIDELSER PRÆOPERATIVT:

Under en anæstesi kan der af flere forskellige årsager udløses en myocardieiskæmi hos patienter med hjertekarlidelser samt hypertonikere- anæstesilægen forsøger naturligvis at undgå dette . Følgende overvejelser kan gøres ved præoperativ vurdering af patient.

Patienten med manifest hjerteinsufficiens-bedømt udfra klinik samt rgt og ekkokardiografi- har en betydelig risiko for kardielle per/postoperative komplikationer inklusive mortalitet i forhold til den velbehandlede patient og skal forud for operation have afhjulpet sin insufficiens.

Patienter i ACE-inhibitor behandling –både hjerteinsufficiente samt hypertonikere skal pausere med denne fra dagen før operation. Kan genoptages når pt. spiser og drikker igen. Dette for at undgå et betydende blodtryksfald peroperativt ( som kan forstærkes ved samtidig diuretika og hyponatriæmi). Ved BT-fald gives væske.

Patient med nylig AMI. Her er det graden af venstre ventrikel dysfunktion og evt restiskæmi der er afgørende for operationsrisiko. Der skal derfor laves ekkokardiografi og arbejdstest forud operation. Patienter med nedsat ve ventrikelfunktion og lav arbejdskapacitet har høj operationsrisiko-omvendt ved normal ekkokardiografi og ingen restiskæmi ved arbejdstest kan patienten opereres med lav risiko.

Angina pectoris er forbundet med øget operationsrisiko. Der bør laves arbejdstest /myocardiescintigrafi inden operation hvis det er muligt og under alle omstændigheder skal der opstartes /intensiveres i den antianginøse behandling præoperativt. Ved sværere tilfælde af stabil angina pectoris og altid hvis ustabil angina patient skal KAG overvejes-se tidl afsnit vedr. stabil og ustabil angina pectoris.

NB- Patienter i beta-blokker behandling for angina pectoris må aldrig få denne seponeret pludseligt – en sådan abrupt behandling kan medføre udvikling af UAP eller regulært AMI. I givet fald en sådan behandling undtagelsesvis skal seponeres skal der være anden antianginøs behandling opstartet samtidig alternativt langsom udtrapning i senere rolig fase.

Anæmi er en vigtig præoperativ trussel for mange ptt ved større operative ingreb. Patienter med anæmi og hjertekarsygdom/hjerteinsufficiens anbefales optransfunderet til nærnormalt Hgb- niveau-dette gælder også postoperativt -dette for at undgå AMI, Pumpesvigt mv.

Patienter som er i antiarytmisk behandling fortsætter denne op til operationstidspunktet- pause indtil peroral genoptagelse. Peroperativ recidiv af arytmi behandles efter vanlige retningslinier med iv-antiarytmika se .

Ventrikulære arytmier præoperativt konfereres- VT skal indlægges på C2/ afd A til monitorering.

Ved ventrikulære ekstrasystoler i betydende grad skal man sikre sig at pt ikke lider af hjertesygdom- iskæmi, medicinbivirkning mv. Bigemini kan være hæmodynamisk betydende.

Ubehandlede supraventrikulære takyarytmier skal behandles inden operation efter tidl skitserede retningslinier. Atrieflimmer til frekvens omkring 100-110/minut. Atrieflagren til frekvens omkring 100-120/minut. Cave takycardi som led i betydende hjerteinsufficiens- udover øvrige overvejelser – lungeemboli, infektion mv.

Pacemaker: Patienter med symptomgivende 2 grads AV-blok Mobitz Type ll, med 3 grads AV-blok samt Syg sinusknude syndrom har oftest indikation for i hvertfald temporær pacemulighed ved operation.

SE ENDVIDERE " Rekommandationer for perioperativ behandling af patienter med Pacemaker eller ICD" som står på C2.

2 . HYPERTENSION-PRÆOPERATIVT:

Patienter med hypertension kan have en øget risiko for perioperative komplikationer , overvejende pga samtidig hjertesygdom.Patienter i antihypertensiv behandling fortsætter behandlingen indtil operationsdagen og kan undvære behandlingen indtil peroral genoptagelse. Vedr ACE-inhibitor se ovenfor dette afsnit. Patienter med iskæmisk hjertelidelse må ikke få seponeret betablokkere akut-der kan hvis mgl peroral indtagelse suppleres med iv Metropolol (Seloken)-fex 2,5-5,0 mg hver 8 time. Alle betablokkere kan erstattes med Seloken.

Patienter med mildere behandlet eller ubehandlet hypertension –diastolisk BT < 110-(115) mmHg uden organpåvirkninger kan gennemføre anæstesi og operation uden større risiko.Ved svær hypertension med diastolisk BT > 120 mmHg eller sekundær organpåvirkning – hjerte, hjerne mv – skal operationen udsættes og BT behandling påbegyndes eller intensiveres se s . under hypertension

3 . HJERTEKLAPLIDELSER-PRÆOPERATIVT :

Patienter med klinisk mistanke om betydende hjerteklaplidelse –Aortastenose, aortainsufficiens og mitralstenose især – bør have fortaget præoperativ ekkokardiografi til bedømmelse af sværhedsgraden. Patienter med kunstige klapper behøver ikke præop ekko med mindre der er mistanke om dysfunktion.

Husk også evt endocarditprofylakse.

4. NYRESYGDOM-PRÆOPERATIVT :

Patienter med isoleret nyreinsufficiens frembyder kun en lettere øget risiko for perioperative komplikationer – det forudsættes dog at der er lavet en elektrolyt -og væskekorrektion inden operation .

5. LEVERSYGDOM-PRÆOPERATIVT:

Patienter med en let til moderat leverlidelse ( formentlig bedst bedømt udfra paraklinik ( især normal pp) og klinik skønnes ikke at have en væsentlig perioperativ risiko.Patienter med tegn til mere betydende leverinsufficiens (sværere påv. af pp) har en stor risiko- ved kronisk aktiv Hepatitis, incompenseret levercirrose samt akut Hepatitis er den perioperative letalitet øget med 20-40 %.

6. LUNGESYGDOMME-PRÆOPERATIVT:

Se også under lungelidelser .

Præoperativ lungestatus anbefales hos patienter med bl.a. KOL ( rygere), astma, meget adipøse .Hvis der ved en simpel peak-flow måling findes værdi < 250 l/minut, bør der suppleres med en regelret LFU samt evt A-punktur.Patienter med en forhøjet PaCO2 udgør en særlig risikogruppe. Det udgør patienterne med FEV1,0 < 1,0 også – og disse ptt er i risiko for postoperativ respiratorbehandling.

Type 2 diabetes patienter: Velreguleret diabetes kræver ikke yderligere i forbindelse med små indgreb. Ved større operationer behandling med Glukose-Insulin-Kalium (GIK) eller Glukose-Insulin (GI) drop (se nedenfor).

Type 1 diabetes patienter: BS, urin for keton og elektrolytter skal foreligge senest fra dagen inden. Patienten bør være normohydreret med BS 4-15 mM.

Let ketonuri kan accepteres hvis HCO3 er normal. Planmæssige operationer udsættes til acidose er helt ophævet. Akutte operationer kan udføres men først når pH er normaliseret.

Hvis BS er < 4 mM gives 150 ml 10% glukose over 1 time, hvorefter GIK/GI drop opsættes (se nedenfor).

På operationsdagen undlades langsomtvirkende insulin før operationen og indtil patienten kan spise som vanligt. På dette tidspunkt seponeres GIK/GI drop.

Behandling af fastende patienter med diabetes:

Glukose-Insulin-Kalium (GIK) eller Glukose–Insulin (GI) drop.

Baggrund :

Behandling og forebyggelse af katabolisme og hyperglykæmi hos patienter med diabetes i forbindelse med

• Faste, f. eks. i relation til operation (se nedenfor)
• Manglende evne eller mulighed for oral indtagelse
• Usikkerhed om føde- eller væskeindtag.

Instruksen kan anvendes til alle patienter uanset diabetestype og vanlig behandling.

Inden opsætning af drop skal der foreligge resultat af frisk måling af p-creatinin, p-kalium, p-natrium og p-glukose.

Leveres fra Regionsapoteket.

Til øvrige diabetespatienter anvendes:  

Glukose 10 % til GI-drop - 500 ml 10 % glukose

Leveres fra Regionsapoteket.

Til det valgte drop tilsættes hurtigtvirkende insulin (Actrapid) afhængigt af senest målte p-glukose:

Situationer, hvor kontakt til intern mediciner/endokrinolog anbefales:

Der kan ud fra ovennævnte maksimalt gives 48 IE insulin via GIK-/GI-drop på 24 timer. Hos patienter med kendt insulinbehov på > 48 IE / døgn bør derfor tilsættes ekstra insulin. Dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

Hos patienter med feber eller akut tromboembolisk lidelse kan tilsættes større doser; dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

Såfremt p-glukoseværdierne i forløbet med GIK/GI-drop ligger for højt kan også tilsættes ekstra insulin. Dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

• Infusionshastighed: 50 ml/time – anvend infusionspumpe
• Det terapeutiske mål er p-glukose 5-8 mmol/l
• Der måles p-glukose bedside (dvs. måling på blodsukkerapparat med umiddelbart svar på p-glukose) ved start af infusion og herefter kl 8.00, 11.30, 17.00, 21.30 og 03.00.
• Der kan gives supplerende hurtigtvirkende insulin (Actrapid) vejledt af p-glukosemålingerne ovenfor, d.v.s. 5 gange per døgn:
  p-glukose < 8 mmol/l: intet supplerende insulin
  p-glukose 8-12 mmol/l: 4 IE Actrapid s.c.
  p-glukose12-16 mmol/l: 6 IE Actrapid s.c
  p-glukose > 16 mmol/l: 8 IE Actrapid s.c.
• Ved p-glukose < 5 mmol/l kan efter behov opsættes sidedrop med 500 10 % glukose, infusionshastighed 25 ml/time, mål BS efter 2 timer.
• Når nyt drop skal opsættes efter 10 timer, vælges insulindosis i GIK-/GI- droppet afhængigt de målte plasma-glukoseværdier (vælg standardplan i EPM).
  Har der været behov for supplerende insulin, øges dosis i næste drop med det antal IE, der er givet supplerende. Har der været behov for at give supplerende glukose, reduceres insulindosis med 6 IE. (Ordiner i EPM via ”Opret blanding” Glukose-Kalium 500 ml tilsat Actrapid eller Glukose 10 % 500 ml tilsat Actrapid).
• Plasma-kalium måles 1 gang per døgn hos alle patienter.
• Droppet seponeres mest hensigtsmæssigt i relation til et måltid. Patienter, som habituelt er i insulinbehandling, skal have vanlig insulin umiddelbart i sammenhæng med seponering af droppet og vil ofte have behov for supplerende insulin s.c. i starten.
• Man bør erindre sig, at patienter ikke sufficient kan ernæres med GIK/GI-drop alene, idet den samlede væske- og energiindgift er på hhv. 1200 ml og ca. 2000 kJ på 24 timer.
  

Ved spørgsmål kontaktes medicinsk visitator (3167)/vagthavende bagvagt Medicinsk Afdeling (91-3427) eller Diabetesteam Medicinsk Ambulatorium (3135).

8. GLUKOCORTICOID-PRÆOPERATIVT:

Substitutionsbehandling med glucocorticoidcucorticoider . Patienter som er i behandling med glucocorticoider kan ved mindre operationer ( men ikke tandextraktion og lign) gives 25 mg Hydrocortison før operation og herefter genoptage vanlige behandling. Ved store operationer gives 25 mg Hydrocorison iv 4 x dgl indtil normal GI-funktion.

Patienter , som har fået seponeret glucocorticoidbeh. indenfor 2 mdr før operation gives substitution som ovenfor.

9.. COMA POSTOPERATIV

Overvej:Bla. medikamentel påvirkning inkl morfika, hypoxi, CO2 retention,hypoglykæmi, Wernicke, elektrolytderangement, simpel dehydrering , Ca , acidose/baseose , uræmi, hepatisk , apoplexi, AMI,lavt blodtryk, meningit , pneumoni, UVI, sepsis .

10. AK-BEHANDLING VED OPERATION- INKL VED HJERTEKLAPPROTESER :

Konferer evt med koagulationslab RH /Ge

Vedr. INR-niveau ved mindre procedurer se afsnit om dette ( INR-niveau ved diagnostiske og operat. procedurer senere s ).

Højrisiko patienter: Venøs trombemboli indenfor 1-3 mdr ,arteriel emboli < 1 mdr siden og ptt med kunstige hjerteklapper ( mekanisk og biologisk ) indsat < 3 mdr siden-. Mekaniske er med livslang risiko :

Planlagt kirurgi : Ved større kirurgi stoppes AK-behandlingen 2 dage før og når INR ( måles dagligt inkl dagen før operation) er ca 2 opstartes LMWH i vanlig terapeutisk dosis – Innohep 175 ie/kg x1 eller Klexane 1,5 mg / kg x1. Der gives ikke LMWH 12 timer præoperativt. 12 timer postoperativt genopstartes LWMH –stadig i terapeutisk dosering og AK-behandlingen genoptages 24 timer efter operation- LMWH skal fortsættes indtil INR har været i niveau i 2 døgn.

Ved akut større operation :

INR < 3 Operation påbegyndes

INR <2 Påbegynd LMWH efter ovenstående dosering - operation påbegyndes-

INR > 3 Giv Fytomenadion 1 mg iv og ny INR efter 6 timer operation kan snarest påbegyndes.

Ved blødning gives FFP 10-15 ml/ kg iv og evt 5 –10 mg Fytomenadion iv.

Lavrisiko patienter : kronisk atrieflimmer, og venøs tromemboli > 3 mdr siden.

Planlagt kirurgi : Seponer AK 2- 3 dage før operation Ny INR aftenen før operation og

Ved INR < 2 opstart LMWH Innohep 3500 ie x 1 eller Klexane 40 mg x1 sc.

Ved INR 2-2,5 patienten opereres uden LMWH dække

Ved INR > 2,5 Fytomenadion 1-2 mg x 1 iv præoperativt og INR kontrolleres morgenen nogle timer før operation og evt extra Fytomenadion gives eller LMWH som anført. LMWH fortsættes efter 12 timer og AK beh efter 24 timer- INR i niveau 2 døgn før LMWH seponeres.

Akut kirurgi : AK beh seponeres

INR > 3 giv 5- 10 mg Fytomenadion iv

INR 2-2,5 uden Heparindække opstart AK næste dag

INR < 2 opstart og fortsæt LMWH som nævnt under planlagt kirurgi opstart AK som nævnt.