Ekg kan være  vejledende med patologisk konfiguration som S1,Qlll og Negativ T-tak.
Ekg er sjældent normalt ved betydende  lungeemboli.
Der skal foreligge et røntgen af thorax, der er mindre end 48 timer gammelt ved skintigrafi.
Se i øvrigt flowskema –lungeemboli senere.

Ad D-dimer:  Er  degraderingsprodukter fra fibrin. De fleste essays giver en god sensitivitet.  En normal D-dimer udelukker med stor sikkerhed lungeemboli, hvorimod en forhøjet D-dimer ofte medfører nogen differentialdiagnostiske overvejelser, da D-dimer kan være forhøjet ved i øvrigt enhver form for inflammatorisk tilstand ( cancer, infektion, nekrose, nyopereret pt mv). Endvidere ofte forhøjet hos ældre.  En forhøjet D-dimer  hos  indlagte ptt.  må derfor vurderes med særlig varsomhed , hvorimod den er meget anvendelig hos den akut indlagte /skadestue patienten.

SVÆRT PÅVIRKET CIRKULATION  MED SHOCKINDEX < 1 ( Systolisk BT/ Puls): kontakt til medicinsk bagvagt  mhp akut opstart af thrombolyse - akut eccocardiografi skal så vidt muligt altid udføres. Akut ekkokardiografi er i denne forbindelse  diagnostisk vejledende ved påvisning af hø. ventrikel dilatation/dysfunktion.. Trombolyse kan startes her på AH-se nedenfor.  evt  konferere med Thorax/karkirurgisk afdeling ved svært dårlig pt (ex stor intracardiel løs trombe),mhp  overflytning til thrombolyse og/eller embolectomi.

KAS Gentofte, tlf........................................................................................................ 3977 3977

RH, tlf.....................................................................................................................     3545 3545

UPÅVIRKET CIRKULATION: påbegynd lavmolekylær heparin og peroral antikoagulationsbehandling med warfarin (Marevan). Se nedenfor.

 ·        Patient som får kliniske tegn til progression i emboli og som er i AK-behandling bør suppleres med LMWH –især hvis INR er i nedre område/for lav.Ved svær progression skal trombolyse overvejes.

TROMBOLYSEBEHANDLING-LUNGEEMBOLI'

Ved shockeret pt samt ved eccocardiografisk væsentlig påvirkning af højre ventrikel  gives alteplase (Actilyse) eller reteplase (Rapilysin). Inden opstart konfereres med bagvagt.
NB:     Efterfølgende fortsættes med LMWH som angivet nedenfor her .

LAVMOLEKYLÆR HEPARIN HOS PATIENTER MED UPÅVIRKET CIRKULATION

Gives 175 IE tinzaparin (Innohep) pr. kg s.c. 1 x dagligt  .
Alternativt Arixtra  i fgl doser :
                                 <  50 kg -5 mg  x 1 dgl
                                 50-100 kg-7½ mg x 1 dgl
                                 > 100 kg    10 mg ´x 1 dgl.

 Husk kontrol af trombocytter under behandling.
Her gælder samme regler for behandlingstid før LMWH seponeres.
Der er ikke indikation for bestemmelse af APTT ved brug af LMWH. 

BEHANDLINGSVARIGHED

UKOMPLICERET  LE :Peroral antikoagulationsbehandling indledes samme dag som heparinbehandlingen og fortsætter i 3- 6 mdr. Patienten skal have tid i ambulatoriet. Der skal altid bestilles en kontrol D_Dimer  ved afslutningen af AK behandlingen.

Ved recidiverende/ komplicerede  lungeembolier (dvs. > 2 tilfælde) fortsætter behandlingen 12 mdr. (evt. livsvarig)-se i øvrigt under INR og behandlingsvarighed  og under DVT nedenfor. Såfremt der ikke har været nogen specifik udløsende årsag til lungeemboli (f.eks. immobilisation, nylig operation, malign lidelse) bør patienten trombofiliudredes- se instruks.

K-VITAMINANTAGONIST KONTRAINDIKATIONER

ABSOLUTTE: nylig stor kirurgi, traumer inden for 3-4 dage, ukontrolleret hypertension med diastolisk BT >105, nylig gastrointestinal/gynækologisk-/urologisk blødning, nylig cerebral blødning/tegn til apoplexi (CT-scanning altid  indiceret før opstart AK-beh.) , hæmoragisk diatese, senil demens, kronisk alkoholisme, patientens modvilje og graviditet i 1. trimester. Leversygdom

RELATIVE: Graviditet i 2-3. trimester, tidligere gastrointestinal-/gynækologisk-/urologisk blødning, faldtendens hos patienten, kendt medikamentel non-compliance, betydelig lever- eller nyreinsufficiens, biologisk alder over 80 år og endokardit på native klapper.Pericarditis.

ASA  kan ved iskæmisk hjertesygdom gives som 75mg dgl samtidig med AK.

HØJDOSIS (TERAPEUTISK) HEPARINBEHAND­LING KONTRAINDIKATIONER

ABSOLUTTE: nylig stor kirurgi, traumer inden for 3-4 dage, ukontrolleret hypertension med diastolisk BT >105, nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, nylig cerebral blødning (CT-scanning indiceret). Hæmoragisk diatese.

RELATIVE: tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, trombocytopeni under tidligere heparinbehandling/ aktuel trombocytopeni < 50 –brug af Hirudin kan  i stedet overvejes. 

ASA kan ved samtidig indikation gives, thrombocytter skal kontrolleres.

KONTRAINDIKATIONER FOR TROMBOLYSE

Se under AMI-instruks.
lungeemboli hos pt. med malign lidelse
Ak-behandling til pt med malign lidelse, som ikke skal tilbydes k-vitaminantagonistbehandling, disse tilbydes ugers  behandling med lavmolekylært heparin i vanlig dosering.  ex   med Fragmin  op til 6 mdr   -se nedenfor  og LMK  vedr længde og dosis