DIAGNOSE

Vha  D-dimer, UL-doppler og klinik.

D-dimer er vejledende  - der er størst evidens for brugen ved DVT i underextremitet og ved Lungeemboli. Derimod  mere usikkert ved DVT i overextremitet-  her kan ses normal D- dimer trods DVT og her må den kliniske mistanke vægtes højere og der må så laves Doppler trods ikke signifikant forhøjet  D-dimer-. 

Ved klinisk mistanke om DVT med forhøjet D-dimer trods normal UL-undersøgelse, gives 3-5 dages NSAID-beh. og  der SKAL bestilles kontrol UL-undersøgelse 4-5 dage senere med svar i MDAG.   Årsag:  DVT  kan være progredierende  og med fatal konsekvens hvis uopdaget.

Se i øvrigt D-dimer under lungeemboli.

BEHANDLING med LMWH

Tinzaparin (Innohep) 175 anti-Xa IE/kg s.c. x 1,eller enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg s.c. x 1 dgl .  LMWH  fortsættes dagligt indtil INR har ligget i terapeutisk interval (INR 2 - 3) i 2 dage, dog min. 5 døgns behandling.

Inden behandling skal der tages:
Hbg.
Trombocytter.-og ved behandling > 5 dage ny kontrol ca x1 ugentlig.
PP, INR.
Reduktion af dosis ved trombocytopeni:

WARFARIN (MAREVAN)

Ved PP > 0,70 gives tabl. warfarin (Marevan) 5mg dgl i 4 døgn. Efterfølgende behandling følger nedenstående Skema 1 og 2  med vejledning af indledende doser  de første 12 eller 15 dage ( skema 1) samt vedligeholdelsesdosis  og straxbehandling ved dysregulering ( skema 2) idet  INR indtitreres mellem 2-3 (pp mellem 0,15 - 0,25).De to skemaer står under "INR og behandlingsvarighed” er udarbejdet af Ovl J Dalsgaard Nielsen,Koagulationlab. KAS Ge.

KOMPRESSIONSSTRØMPER

Anvendelse af graduerede kompressionsstrømper (kompressionsklasse II) forebygger udvikling af posttrombotisk syndrom. I et klinisk studie hvor ca. 200 ptt med førstegangs AK-beh. af proximal DVT blev randomiseret til knæ-lang kompressionsstrømpe eller placebo reduceredes forekomsten af posttrombotisk syndrom med ca. 50 % i gruppen behandlet med kompressionsstrømpe (Ann Intern Med 2004; 141:249-56). Ptt. blev behandlet i 2 år og fulgt i 5 år.

TED-strømper er kun anvendelige som primær DVT-profylakse hos sengeliggende, immobile ptt og forebygger ikke udvikling af posttrombotisk syndrom hos ptt., som allerede har DVT.

Når diagnosen DVT er stillet ved UL-scan opstartes AK-behandling. Der tages mål til kompressionsstrømpe klasse II. Lægen udfylder fortrykt rekvisition på kompressionsstrømpe med afkrydsning af varig lidelse. De fleste kommuner yder herefter tilskud via sygesikringen. Der anvendes altid knæ-lang strømpe. Strømpen anvendes i dagtiden. Anbefales anvendt i 2 år.

BEHANDLINGSVARIGHED

DVT/ Lungeemboli  opstået hos patienter  med midlertidig udløsende årsag såsom postoperativt, posttraumatisk, bus og flyrejser, østrogenbehandling samt immobilisation  kan man nøjes med 3 mdr. AK-behandling. Iøvrigt 3- 6 måneders behandling da recidiv af især LE skal udgås.
DVT/Lungeemboli opstået hos patienter med permanente risikofaktorer behandles i 3- 6 måneder.
DVT/Lungeemboli med recidiv behandles mindst 12 måneder evt livslangt efter skøn.
Hvis trombofili udredning viser fund af betydende risikofaktorer ( Faktor V Leiden homozygot, ACA,Lupusantikoagulans mv) er AK-behandlingen livslang. Konfereres med Koagulationslab.
Evt trombofiliudredning se nedenfor

*  se tekst

Tidlig mobilisering. TED-strømpe i 3 mdr.

THROMBOSEPROFYLAXE:

HUSK  thromboseprofylaxe til tungt sengeliggende medicinske ptt. – AMI, kraftig afvanding,apoplexia cerebri, reumatologiske ptt, malignitet ,tidl. Trombemboli. Giv LMWH i lavdosis  efter skønnet moderat-høj risiko:  Enoxaparin (Klexane) 20-40mg x1 s.c dgl, Tinzaparin (Innohep) 3500-4500 IE s.c x1 dgl . Overvej supplerende TED-strømpe.

DVT I CRUSVENE

20-30% progredierer proximalt oftest inden for 5 døgn- lav evt ny dopplerus/phlebografi.

TROMBOLYSE-BEHANDLING OG DVT

KAS Gentofte tlf......................................................................................................... 3977 3977

BEHANDLING AF BLØDNINGSKOMPLIKATIONER UNDER AK.BEH.

Risiko for større blødninger ved AK beh :
Afhænger bla af  følgende : 1 Alder > 65 år, 2 tidligere apoplexi, 3 tidligere GI blødning og 4 nyligt AMI, DM, Htc < 30 % creatinin >130 mmol /L.
Jo flere faktorer tilstede samtidig i grupperne desto større risiko-  lav risiko  ved  0 point =  3 % årlig risiko og ved 4 point høj risiko =  30 %  årlig blødningsrisiko.

Antidot til behandlingsregime:

·        Heparin: Inj protaminsulfat (Protamin) 10 mg/ml 5 ml i.v. over 10 min. Ophæver virkning af ca. 5000 anti-Xa IE. Dosis kan evt. gentages.

·        Warfarin (Marevan):

°         Lettere blødning, hvor fortsat AK-beh. ønskes: Inj. phytomenadion (Konakion) 1-2 mg i.v.

°         Sværere blødning hvor AK-beh. må afbrydes: Inj. phytomenadion (Konakion) 10 mg i.v. frisk frossen plasma eller fuldblod.( se transfusionsinstruks)

KONTRAINDIKATION FOR AK. BEHANDLING

 Se under lungeemboli instruks .

INTERAKTION

Over 60 forskellige lægemidler påvirker AK. behandlingen. Ca. halvdelen af det  daglige K.-vit. behov dækkes af bakteriel syntese i terminale ileum. Bredspektrede antibiotika øger derfor følsomheden for warfarin. SE lægemiddelkatalog 2000.

K.-vit.-holdige fødemidler (kål, spinat, lever, broccoli) svækker effekten af warfarin (Marevan), hvis der indtages større mængder i flere dage. Én enkelt dags fordobling af det daglige K-vit. indtag (normalkost 300-500 mikrogram/d.) påvirker ikke AK-beh.

Diare øger INR,  alkoholindtagelse øger  INR.

Dvt/LE hos pt. med malign lidelse :

Til pt med malign lidelse som  pga kontraindikation med blødningsrisiko ikke   kan behandles med regelret AK-behandling,  tilbydes flere  uger/måneders  (  4- 6uger /mdr ) behandling med lavmolekylært heparin i vanlig dosering.I øvrigt ses det ofte at patienterne med malign grundlidelse (ex pancreas og-lungecancer) har tendens til alligevel at udvikle thromboemboliske episoder trods AK-behandling.

NARKOMAN OG TROMBEMBOLI  :  Kan ligeledes behandles i f ex  6-8 uger med LMWH givet ved hjsgpl evt selvinj- kontrol af trombocytter og hgb bør hvis muligt ske med nogle ugers interval.

KONTROL  EFTER  AK-BEHANDLINGSOPHØR - PROXIMAL TROMBOSE:   Residual venetrombose efter 6 mdrs AK-Behandling øger risikoen  x 3 for recidiv.  Defor anbefales  kontrol UL-scanning af alle ptt.  med PROXIMAL  DVT  efter 6 Mdrs behandling  ved  samtidig   kontrol af D-Dimer -.