Alle patienter som hospitalet behandler, får deres helbredsmæssige behov afklaret gennem en fastlagt proces . Den indledende vurdering identificerer patientens behov for behandling og pleje . Patienter får optaget journal af læger, sygeplejersker og eventuelt terapeuter. Den endelige lægelige vurdering i forbindelse med indlæggelsen sker ved gennemgang af patienten.

Lægejournalen skal indeholde tilstrækkelig information til at identificere patienten, understøtte diagnosen, begrunde behandling, dokumentere forløbet og resultatet af behandlingen samt fremme kontinuiteten i sundhedspersonalets behandling af patienten.

Patientjournalen for hver patient som modtager behandling, inkluderer ankomsttidspunktet, konklusionerne ved afslutningen af behandlingen, patientens tilstand ved udskrivelsen samt de relevante opfølgende behandlings- og plejeinstruktioner der er givet.

Disse krav skal opfyldes for patienter i skadestuen, patienter indlagt på AMA eller i stationært afsnit og for patienter i ambulatorium og daghospital.

 

Opmærksomheden henledes i øvrigt på Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser og Sundhedssstyrelsens vejledning nr. 236 om lægers journalføring.

 

Det fremgår her, at for hver patient oprettes en journal, der indeholder:

Patientens navn, alder (CPR-nummer) og bopæl.

Dato for kontakten (konsultationen/behandlingen m.v.).

Årsagen til patientkontakten.

Særlige forhold som f.eks. allergi.For allergi gælder at der såvel på journalens forside som på vores forløbsark og medicinskema skal angives om en allergi er tilstede eller ej.

Indikation for undersøgelser, undersøgelsesresultater, herunder resultat af evt. røntgen-, laboratorieunder-søgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.  Informeret samtykke.

Hvem der har foretaget undersøgelse og behandling, herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operativt indgreb.

Diagnose eller læges skøn angående sygdommens art.

Indikation for behandling, iværksat behandling, herunder operative indgreb, oplysning om implantation af alt medicinsk udstyr og andre procedurer og effekten af og eventuelle komplikationer til den givne behandling . Informeret samtykke

Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrations-måde). Særskilt  med.skema udfyldt med blokbogstaver og signeret.

Henvisning til undersøgelse og/eller behandling og oplysninger herfra om diagnose og udførte behandlinger. Forløbsskema.!

Hvilken information og konkret rådgivning der er givet til patienten, herunder udleveret skriftligt informationsmateriale, og patientens tilkendegivelse på baggrund af den givne information (se instruks om informeret samtykke nedenfor)

Aftaler om kontrol.

Beslutninger truffet på afdelingskonferencer .

 Med henblik på at opfylde ovennævnte krav opbygges primærjournalen på følgende måde:

 

På journalen forside SKAL  CAVE -feltet udfyldes  SAMT I EPM  !

 

 

Resumearket skal udfyldes eller suppleres ved enhver indlæggelse. Ved første indlæggelse i afdelingen udfyldes oplysninger om allergi, dispositioner og tidligere indlæggelser.Ved efterfølgende indlæggelser suppleres resumeark med de indlæggelser, som ikke tidligere har været registreret på arket og eventuelle nyerkendte allergier eller dispositioner.

 

Aktuelle: herunder beskrives, hvilke problemer der har ført til aktuelle indlæggelse.

 

Øvrige organsystemer: herunder omtales de organsystemer, der ikke er omtalt under aktuelle sygdom. Følgende organsystemer skal være omtalt: CNS, kardiopulmonalt, gastrointestinalt og i denne forbindelse kostanamnese, urogenitalt og bevægeapparat.  Patientens psykiske tilstand skal (kort ) nævnes.

 

Medicin: Se instruks om medicinark s.      Medicin indføres i EPM - omhyggeligt og MED angivelse af CAVE.

Listen over rekommanderede præparater findes i selvstændig folder.

Alkohol- og tobaksforbrug og  socialeforhold skal registreres.

 

Klinisk undersøgelse: i forbindelse med den kliniske undersøgelse, palperes også glandula thyreoidea, mammae og testes. Der foretages rektal eksploration, med mindre det er sket ved en nylig tidligere indlæggelse, og aktuelle sygehistorie ikke indicerer, at undersøgelsen skal gentages. Befinder patienten sig på en gang, sættes skærm op.

 

 

 

Der henvises iøvrigt til VIP-dokument vedr  hvad en journal indeholder.

 

 Ordinationsskema er fælles for læger og sygeplejersker. Kun ordinationer skrevet på disse skemaer er juridisk gyldige. Alle undersøgelsesordinationer skrives på ordinationsskema/forløbsskema og dette afleveres til sygeplejerske/sekretær, således at behandling og rekvirering af undersøgelser kan påbegyndes umiddelbart !

En gennemgang bør almindeligvis maksimalt fylde 2/3 side. Der vil almindeligvis ikke være indikation for at gentage anamnesen i dens fulde ordlyd. Den kliniske undersøgelse tilrettelægges efter de aktuelle problemer og kun afvigelser fra rimærjournalen skal dikteres. Der skal dikteres a- og b- diagnose med tekst og nr. ved hvert indlæggeslesforløb i forbindelse med gennemgang-se også  afsnit om DRG. s

Det indebærer et unødvendigt misbrug af sekretærressourcerne i afdelingen at diktere ubegrundede lange gennemgange.

I forbindelse med udskrivning af en patient skal der foreligge et notat i lægejournalen fra den dag, patienten udskrives. Notatet har til formål at dokumentere, at patienten er set af en læge. Såfremt der dagen forinden er dikteret epikrise, kan notatet i journalen, for den dag patienten udskrives, såfremt der intet nyt er sket, være på meget få ord, f.eks. "patienten velbefindende, udskrives". 

Udskrives patienten til opfølgning i ambulatorium eller daghospital, skal det præcist fremgå, hvad formålet med opfølgningen er. Herved skabes kontinuitet i behandlingen og man støtter den kollega, som skal se patienten. Tag om muligt ved udskrivelsen stilling til, hvor lang tid du forventer at patienten skal gå til kontrol, f.eks. : patienten udskrives til ambulatoriet med henblik på kontrol efter gastroskopi. Er denne normal, kan patienten afsluttes.  

 

Oplysninger i journalen, herunder på medicin- og ordinationsskema  må ikke efterfølgende slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den originale tekst bevares. Det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. Observationsjournaler og skemaer opfattes som en del af journalens indhold, og skal derfor gemmes.

Journalnotater skal på enhver måde være sobre og udvise respekt overfor patient, kolleger og øvrige samarbejdspartnere. Slangudtryk, muntre kommentarer og nedladende bemærkninger accepteres ikke, primært fordi de afspejler en uacceptabel holdning overfor patienterne. Ethvert journalnotat bør udformes således, at man føler sig tjent med at kunne give patienten det, såfremt denne eller dennes pårørende ønsker aktindsigt. Man skal endvidere være opmærksom på, at kopi af journal i forbindelse med klagesager leveres til embedslæger og andre sagsbehandlere, og at journalnotater ikke sjældent finder vej til pressen.

 

Undgå at beskrive de omstændigheder hvorunder patientkontakten har fundet sted, f.eks. "ved patientens ankomst til ambulatoriet kan laboratoriesvarene ikke fremfindes. Det lykkedes at fremskaffe dem efter længere tid, og man finder et ledigt ambulatorielokale, hvor der imidlertid ikke viser sig at være stole".

 

 

På alle afsnit, i ambulatorier og daghospital forefindes kasser i hvilke undersøgelsessvar indkommet efter patientens udskrivelse samles. Disse kasser skal gennemgås dagligt. Har man på baggrund af undersøgelsessvaret behov for at se journalen, rekvireres denne. Lægens signatur skal forefindes på alle undersøgelsessvar, som indsættes i journalen efter, at patienten er udskrevet.

På AMA har bagvagten/ gennemgående læger ansvar herfor.  I AMA-visitation er det visitator på hverdage og BV aften week-end/ helligdage.På de øvrige afsnit den stuegangs-gående læge af højeste anciennitet også week-end. På alle afsnit er der mulighed for at patienter kan gives  svar med brev.

 

Hvis en læge i forbindelse med udskrivelsen beslutter, at efterfølgende prøvesvar skal sendes til egen læge, er det den læge, der træffer denne beslutning, der har ansvar for, at den effektueres.

 

De medicinske skadesedler bliver sendt til AMA og lagt i kassen med prøvesvar. Skadesedlerne bliver gennemgået af medicinsk bagvagt. Når bagvagten har læst skadesedlerne, og såfremt der ikke er nogen kommentarer, påføres de bagvagtens initialer og sendes til centerledelsens sekretær. Skadesedlerne skal ikke retur til skadestuen. Skadestuen har deres egne kopier. Såfremt bagvagten beslutter at patienten skal til yderligere undersøgelse eller behandling, sørger bagvagten for at patienten bliver indkaldt.

Ønsker man tilføjelser til skadesedlen, skal disse, af tekniske grunde skrives på skadestuen.

 

Ekg findes på intranettet

Som et led i hospitalets kvalitetsudvikling vurderes patientjournalernes kvalitet i forhold til indhold og fuldstændighed regelmæssigt En gang månedligt foretages en tværfaglig journal-audit med deltagelse af læger, sygeplejersker og terapeuter. En stikprøve af journaler med tilhørende medicin- og ordinationsskema, epikriser og dødsattester gennemgås udfra et fastlagt skema. Det bedømmes bl.a. om utilsigtede hændelser herunder medicinerings fejl, har fundet sted . Resultatet forelægges ved morgenkonference og drøftes.

Audits er et væsentligt element i uddannelsen af medarbejderne.

 

  

Lad være med at misbruge centrets ressourcer ved unødvendigt lange notater.

             

Præsentation (lægens navn) og dato

Oplysning om diktatets art: primærjournal, stuegang, gennemgang, epikrise, etc.

Patientens navn og CPR-nummer

Tal langsomt og tydelig.

Tænd for diktafonen i god tid inden du begynder at diktere, ellers forsvinder de første par stavelser, og risikoen for fejl opstår.

Hvis der "klikkes" med diktafonen under pause i diktatet, kan noget af det indtalte gå tabt.

Marker venligst når diktatet er slut.

OBS: af hensyn til arbejdsfordelingen blandt sekretærerne bedes stuegang, gennem-gange og epikriser dikteret på adskilte bånd

Start venligst med notat ”til resuméark”, og gør tydeligt opmærksom på, når der skiftes til journalen.

 

En gennemgang bør almindeligvis ikke fylde mere end 2/3 side.

 

Diagnosenumre dikteres først. Se under epikrise s. 

Vær omhyhggelig  aht  DRG registrering  - se dette

 

Skrivning af epikriser fra alle afsnit

Sidste aflevering af bånd så vidt muligt 1½ time før arbejdstids slut. Derefter må lægen selv skrive kladder.

Morgenkladder skrives kun i det omfang, lægesekretæren har tid.

Stuegang kan dikteres på bånd, dog kun efter aftale med lægesekretæren.

Såfremt afsnittene har stuegange eller kladder, kontakt lægesekretæren med henblik på om hun har tid til at skrive dette. Lægesekretæren vil kontakte afsnittene lørdag morgen med henblik på, hvilket tlf.nummer hun kan kontaktes på.

 

Ved sygemelding vil lægesekretæren kontakte bagvagten.