medicinsk-instruks.dk

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 16-04-10
Opdateret: 06-08-10

Resumé
Denne medicinske instruks er beregnet til brug som gode råd og vejledning til læger der arbejder med især akutte intern medicinske patienter på større brede medicinske afdelinger.

Forord

Instrukserne er således opbygget mhp. at være en støtte til lægerne i deres daglige arbejde. Vigtigste formål er forsøget på at gøre disse situations- og handlingsorienteret.

Overlæge N. Jacob Kriegbaum, der er hovedansvarlig redaktør, har udarbejdet og har ophavs-retten til denne medicinske internetbaserede instruks. Den er foreløbig udlagt til gratis brug uden honorar.

Må kun anvendes og kopieres til privat brug med tydelig kildeangivelse. Må ikke anvendes i salgs-øjemed.

De i denne instruksbog anførte betragtninger over behandlinger er forslag – ingen kan drages til personligt ansvar.

Man skal huske, at det er den enkelte læge i den individuelle patientbehandlingssituation, der har beslutningsgrundlaget, MEN også ansvar for, hvorledes hun/han vil planlægge sin aktuelle medicinske behandling. Skønner den læge, der står med en patient med pneumoni således efter grundig undersøgelse og kendskab til, at Cefuroxim iv. vil være den rigtige behandling initialt til en patient – kan han/hun ikke retsforfølges og bør i øvrigt ikke bebrejdes for ikke at have brugt Penicillin, som måske er rådet fra andre til behandling af en pneumoni.

Som læge skal/bør man derimod rette sig efter de lokale administrative instrukser – eks. Mødetid, udfyldelse af cave, vedligeholdelse af hjertestopbehandling m.v.

Procedurer kan med fordel gennemses og læres ud fra videoer samt instrukser – se UFL pdf, NEJM video + pdf samt procedurebøger.

I vort daglige arbejde benytter vi os af konferering med andre kollegaer. Husk endvidere, at det er vigtigt, at vi konfererer med andre specialafdelinger (f.eks. ved ukendt primærtumor konferer da med Onkologisk Afdeling, ved febris continuat med infektionsmønster konferer da med Klinisk Mikrobiologisk/Infektionsmedicnsk Afdeling) for på den måde at sikre patienten det bedste forløb.

Der er så vidt muligt benyttet generiske navne ved angivelsen af medicinbehandlingen.

Medicindoseringer er angivet svarende til behandling af voksne patienter.

Vi vil rette en stor tak til alle de læger, der har medvirket til, at denne Instruksbog kunne udgives.

Tak til sekretær Dorte Johansen, sekretær Jette Linder samt min søn Rasmus Kriegbaum for stor tekniske assistance.

Med udgivelsen af en instruksbog som denne, vil der uvilkårligt opstå ros, men og ris og kritik. Sidstnævnte vil jeg meget gerne høre om, men helst i en form der kan bruges konstruktivt.

Alle kommentarer kan rettes til:

Jacob.kriegbaum@amh.regionh.dk / Kriegbaum@mail.dk

1.2. Journalføring

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 24-06-10
Opdateret: 24-06-10

GENERELLE KRAV TIL JOURNALENS INDHOLD

Alle patienter som hospitalet behandler, får deres helbredsmæssige behov afklaret gennem en fastlagt proces . Den indledende vurdering identificerer patientens behov for behandling og pleje . Patienter får optaget journal af læger, sygeplejersker og eventuelt terapeuter. Den endelige lægelige vurdering i forbindelse med indlæggelsen sker ved gennemgang af patienten.

Lægejournalen skal indeholde tilstrækkelig information til at identificere patienten, understøtte diagnosen, begrunde behandling, dokumentere forløbet og resultatet af behandlingen samt fremme kontinuiteten i sundhedspersonalets behandling af patienten.

Patientjournalen for hver patient som modtager behandling, inkluderer ankomsttidspunktet, konklusionerne ved afslutningen af behandlingen, patientens tilstand ved udskrivelsen samt de relevante opfølgende behandlings- og plejeinstruktioner der er givet.

Disse krav skal opfyldes for patienter i skadestuen, patienter indlagt på AMA eller i stationært afsnit og for patienter i ambulatorium og daghospital.

Opmærksomheden henledes i øvrigt på Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 235 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser og Sundhedssstyrelsens vejledning nr. 236 om lægers journalføring.

Det fremgår her, at for hver patient oprettes en journal, der indeholder:

Patientens navn, alder (CPR-nummer) og bopæl.

Dato for kontakten (konsultationen/behandlingen m.v.).

Årsagen til patientkontakten.

Særlige forhold som f.eks. allergi.For allergi gælder at der såvel på journalens forside som på vores forløbsark og medicinskema skal angives om en allergi er tilstede eller ej.

Indikation for undersøgelser, undersøgelsesresultater, herunder resultat af evt. røntgen-, laboratorieunder-søgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose. Informeret samtykke.

Hvem der har foretaget undersøgelse og behandling, herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operativt indgreb.

Diagnose eller læges skøn angående sygdommens art.

Indikation for behandling, iværksat behandling, herunder operative indgreb, oplysning om implantation af alt medicinsk udstyr og andre procedurer og effekten af og eventuelle komplikationer til den givne behandling . Informeret samtykke

Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrations-måde). Særskilt med.skema udfyldt med blokbogstaver og signeret.

Henvisning til undersøgelse og/eller behandling og oplysninger herfra om diagnose og udførte behandlinger. Forløbsskema.!

Hvilken information og konkret rådgivning der er givet til patienten, herunder udleveret skriftligt informationsmateriale, og patientens tilkendegivelse på baggrund af den givne information (se instruks om informeret samtykke nedenfor)

Aftaler om kontrol.

Beslutninger truffet på afdelingskonferencer .

PRIMÆRJOURNAL-

Med henblik på at opfylde ovennævnte krav opbygges primærjournalen på følgende måde:

På journalen forside SKAL CAVE -feltet udfyldes SAMT I EPM !

Klokkeslet.

Resumearket skal udfyldes eller suppleres ved enhver indlæggelse. Ved første indlæggelse i afdelingen udfyldes oplysninger om allergi, dispositioner og tidligere indlæggelser.Ved efterfølgende indlæggelser suppleres resumeark med de indlæggelser, som ikke tidligere har været registreret på arket og eventuelle nyerkendte allergier eller dispositioner.

Aktuelle: herunder beskrives, hvilke problemer der har ført til aktuelle indlæggelse.

Øvrige organsystemer: herunder omtales de organsystemer, der ikke er omtalt under aktuelle sygdom. Følgende organsystemer skal være omtalt: CNS, kardiopulmonalt, gastrointestinalt og i denne forbindelse kostanamnese, urogenitalt og bevægeapparat. Patientens psykiske tilstand skal (kort ) nævnes.

Medicin: Se instruks om medicinark s. Medicin indføres i EPM - omhyggeligt og MED angivelse af CAVE.

Listen over rekommanderede præparater findes i selvstændig folder.

Alkohol- og tobaksforbrug og socialeforhold skal registreres.

Klinisk undersøgelse: i forbindelse med den kliniske undersøgelse, palperes også glandula thyreoidea, mammae og testes. Der foretages rektal eksploration, med mindre det er sket ved en nylig tidligere indlæggelse, og aktuelle sygehistorie ikke indicerer, at undersøgelsen skal gentages. Befinder patienten sig på en gang, sættes skærm op.

Generelt indeholder den objektive undersøgelse :

Udover psykiske status og smerter- en angivelse af st p, st c, collum, øjne, abdomen, perifere lymfomer, huden, evt rektalexploration, extremiteter, puls, columna, idet man bør fokusere på det organsystem/ den tilstand som er hovedproblemet.

Ernæringstilstanden, smerter og psykiske tilstand skal være dokumenteret

Der henvises iøvrigt til VIP-dokument vedr hvad en journal indeholder.

FORLØBS- OG SAMTYKKEARK – ORDINATIONSSKEMA

Ordinationsskema er fælles for læger og sygeplejersker. Kun ordinationer skrevet på disse skemaer er juridisk gyldige. Alle undersøgelsesordinationer skrives på ordinationsskema/forløbsskema og dette afleveres til sygeplejerske/sekretær, således at behandling og rekvirering af undersøgelser kan påbegyndes umiddelbart !

Det fremgår af ordinationsskemaet/forløbsskema hvilke oplysninger man skal registrere på det. Opmærksomheden henledes i denne forbindelse på at hvis patienter har været indlagt på andet sygehus og været i behandling for en tilstand, som har betydning for aktuelle indlæggelse, bedes man allerede ved optagelse af primærjournal sikre patientens samtykke til at der rekvireres epikrise og relevante journaludskrifter. Disse kan tilsendes afdelingen med fax.

GENNEMGANG

En gennemgang bør almindeligvis maksimalt fylde 2/3 side. Der vil almindeligvis ikke være indikation for at gentage anamnesen i dens fulde ordlyd. Den kliniske undersøgelse tilrettelægges efter de aktuelle problemer og kun afvigelser fra rimærjournalen skal dikteres. Der skal dikteres a- og b- diagnose med tekst og nr. ved hvert indlæggeslesforløb i forbindelse med gennemgang-se også afsnit om DRG. s

Det indebærer et unødvendigt misbrug af sekretærressourcerne i afdelingen at diktere ubegrundede lange gennemgange.

UDSKRIVNINGSNOTAT I JOURNAL

I forbindelse med udskrivning af en patient skal der foreligge et notat i lægejournalen fra den dag, patienten udskrives. Notatet har til formål at dokumentere, at patienten er set af en læge. Såfremt der dagen forinden er dikteret epikrise, kan notatet i journalen, for den dag patienten udskrives, såfremt der intet nyt er sket, være på meget få ord, f.eks. "patienten velbefindende, udskrives".

Udskrives patienten til opfølgning i ambulatorium eller daghospital, skal det præcist fremgå, hvad formålet med opfølgningen er. Herved skabes kontinuitet i behandlingen og man støtter den kollega, som skal se patienten. Tag om muligt ved udskrivelsen stilling til, hvor lang tid du forventer at patienten skal gå til kontrol, f.eks. : patienten udskrives til ambulatoriet med henblik på kontrol efter gastroskopi. Er denne normal, kan patienten afsluttes.

RETTELSER I JOURNALER

Oplysninger i journalen, herunder på medicin- og ordinationsskema må ikke efterfølgende slettes eller gøres ulæselige. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den originale tekst bevares. Det skal tydeligt fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår. Observationsjournaler og skemaer opfattes som en del af journalens indhold, og skal derfor gemmes.

TÆNK OVER HVAD DU SKRIVER I JOURNALEN

Journalnotater skal på enhver måde være sobre og udvise respekt overfor patient, kolleger og øvrige samarbejdspartnere. Slangudtryk, muntre kommentarer og nedladende bemærkninger accepteres ikke, primært fordi de afspejler en uacceptabel holdning overfor patienterne. Ethvert journalnotat bør udformes således, at man føler sig tjent med at kunne give patienten det, såfremt denne eller dennes pårørende ønsker aktindsigt. Man skal endvidere være opmærksom på, at kopi af journal i forbindelse med klagesager leveres til embedslæger og andre sagsbehandlere, og at journalnotater ikke sjældent finder vej til pressen.

Undgå at beskrive de omstændigheder hvorunder patientkontakten har fundet sted, f.eks. "ved patientens ankomst til ambulatoriet kan laboratoriesvarene ikke fremfindes. Det lykkedes at fremskaffe dem efter længere tid, og man finder et ledigt ambulatorielokale, hvor der imidlertid ikke viser sig at være stole".

Selvhævdende bemærkninger, herunder selvhævdende bemærkninger overfor kolleger er uacceptable.

UNDERSØGELSESSVAR INDKOMMET EFTER PATIENTENS UDSKRIVELSE

På alle afsnit, i ambulatorier og daghospital forefindes kasser i hvilke undersøgelsessvar indkommet efter patientens udskrivelse samles. Disse kasser skal gennemgås dagligt. Har man på baggrund af undersøgelsessvaret behov for at se journalen, rekvireres denne. Lægens signatur skal forefindes på alle undersøgelsessvar, som indsættes i journalen efter, at patienten er udskrevet.

På AMA har bagvagten/ gennemgående læger ansvar herfor. I AMA-visitation er det visitator på hverdage og BV aften week-end/ helligdage.På de øvrige afsnit den stuegangs-gående læge af højeste anciennitet også week-end. På alle afsnit er der mulighed for at patienter kan gives svar med brev.

Hvis en læge i forbindelse med udskrivelsen beslutter, at efterfølgende prøvesvar skal sendes til egen læge, er det den læge, der træffer denne beslutning, der har ansvar for, at den effektueres.

GENNEMSYN AF MEDICINSKE SKADESEDLER

De medicinske skadesedler bliver sendt til AMA og lagt i kassen med prøvesvar. Skadesedlerne bliver gennemgået af medicinsk bagvagt. Når bagvagten har læst skadesedlerne, og såfremt der ikke er nogen kommentarer, påføres de bagvagtens initialer og sendes til centerledelsens sekretær. Skadesedlerne skal ikke retur til skadestuen. Skadestuen har deres egne kopier. Såfremt bagvagten beslutter at patienten skal til yderligere undersøgelse eller behandling, sørger bagvagten for at patienten bliver indkaldt.

Ønsker man tilføjelser til skadesedlen, skal disse, af tekniske grunde skrives på skadestuen.

Ekg findes på intranettet

AUDIT AF JOURNALER, EPIKRISER OG DØDSATTESTER

Som et led i hospitalets kvalitetsudvikling vurderes patientjournalernes kvalitet i forhold til indhold og fuldstændighed regelmæssigt En gang månedligt foretages en tværfaglig journal-audit med deltagelse af læger, sygeplejersker og terapeuter. En stikprøve af journaler med tilhørende medicin- og ordinationsskema, epikriser og dødsattester gennemgås udfra et fastlagt skema. Det bedømmes bl.a. om utilsigtede hændelser herunder medicinerings fejl, har fundet sted . Resultatet forelægges ved morgenkonference og drøftes.

Audits er et væsentligt element i uddannelsen af medarbejderne.

SAMARBEJDE MED SEKRETÆRERNE OG ANVENDELSE AF DIKTAFON OG ARBEJDE I WEEK-ENDEN

Lad være med at misbruge centrets ressourcer ved unødvendigt lange notater.

Anvendelse af diktafon

Præsentation (lægens navn) og dato

Oplysning om diktatets art: primærjournal, stuegang, gennemgang, epikrise, etc.

Patientens navn og CPR-nummer

Tal langsomt og tydelig.

Tænd for diktafonen i god tid inden du begynder at diktere, ellers forsvinder de første par stavelser, og risikoen for fejl opstår.

Hvis der "klikkes" med diktafonen under pause i diktatet, kan noget af det indtalte gå tabt.

Marker venligst når diktatet er slut.

OBS: af hensyn til arbejdsfordelingen blandt sekretærerne bedes stuegang, gennem-gange og epikriser dikteret på adskilte bånd

Primærjournal

Start venligst med notat ”til resuméark”, og gør tydeligt opmærksom på, når der skiftes til journalen.

Gennemgange

En gennemgang bør almindeligvis ikke fylde mere end 2/3 side.

Epikriser

Diagnosenumre dikteres først. Se under epikrise s.

Vær omhyhggelig aht DRG registrering - se dette

Sekretærernes arbejdsopgaver i weekender og helligdage

Skrivning af gennemgange fra alle afsnit

Skrivning af epikriser fra alle afsnit

Sidste aflevering af bånd så vidt muligt 1½ time før arbejdstids slut. Derefter må lægen selv skrive kladder.

Morgenkladder skrives kun i det omfang, lægesekretæren har tid.

Stuegang kan dikteres på bånd, dog kun efter aftale med lægesekretæren.

Såfremt afsnittene har stuegange eller kladder, kontakt lægesekretæren med henblik på om hun har tid til at skrive dette. Lægesekretæren vil kontakte afsnittene lørdag morgen med henblik på, hvilket tlf.nummer hun kan kontaktes på.

Ved sygemelding vil lægesekretæren kontakte bagvagten.

1.3. Vejledning til medicinordinationer

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Lægemidler kan rekvireres og ordineres af læger. Patienten anvender under indlæggelse alene den af hospitalet ordinerede og udleverede medicin.

Sygeplejersken benytter EPM i forbindelse med medicingivning, (jvf. Sundhedsstyrelsen, J.nr. 4413-3-1993 af 9. Juli 1998).

Når du ordinerer medicin, så begræns journalnotatet mest mulig. Der er ingen grund til at skrive en fuld ordination i journalen samtidig med, at man skriver den i medicinskemaet. Ofte må det være tilstrækkelig i journalen at angive sine observationer, og så efterfølgende skrive "rp. medicin som anført i EPM".

Ved nedbrud af EPM

Kan Hospitaler anvende et specielt udformet skema til ordination af medicin. Skemaet udfyldes af lægen og skal signeres dagligt, der skal anføres om pt. er selvadministrerende, for udl med osv.

Ordinationsskemaet sikrer entydige ordinationer som forudsætning for optimal administrering af medicin til patienterne. Den plejeperson der skal give – administrere - skal frasige sig opgaven såfremt en ordination ikke er entydig.

En ordination i skemaet gælder til og med næste morgens medicingivning, medmindre andet fremgår.

PN-ordinationer og selvadministration af medicin

Lægen har som hovedregel ansvaret for patientbehandlingen. Al anvendelse af medicin, inkl. håndkøbsmedicin, skal ske efter en lægen ordination. Såfremt varetagelsen af behandlingen helt eller delvist uddelegeres (ved f.eks. PN-ordination) sikres det, at de personer som bemyndiges, har forudsætninger for at kunne udføre opgaven forsvarligt.

Såfremt den ordinerende læge mener, at patienten selv kan administrere sin medicin, aftales dette med patient og sygeplejerske og noteres i journalen (jvf. Sundhedsstyrelsen, j.nr. 4419-208-1997 af 12. februar 1998) .

Vurdering af om patienten selv kan administrere sin medicin skal baseres på forhold som patientens mentale tilstand og fysiske begrænsninger, risiko for misbrug forgiftning og bivirkninger.

Ved delvis selvadministration udleveres medicinen færdig ophældt i doseringsæsker. Ved fuld selvadministration hælder patienten selv medicinen op i doseringsæske som kontrolleres af sygeplejerske.

Lægen har ved selvadministration fortsat det fulde ansvar for behandlingen.

Medbragt medicin

I visse tilfælde kan det være praktisk at patientens egen medicin anvendes under hospitalsopholdet. Dette kræver patientens samtykke. Medicinen skal opbevares under betryggende forhold. Hospitalet har det fulde ansvar for behandlingen.

Naturmedicin

Naturlægemidler kan frit anvendes af patienten. Brug af naturlægemidler bør registreres i journalen (se instruks om brug af alternativ behandling).

Informeret samtykke

Ordinerende læge skal sikre informeret samtykke ved enhver ny eller ændret medicinordination. Bemærk at samtykke også skal opnås ved indlæggelsen til at fortsætte allerede given behandling (se instruks om informeret samtykke)

Med sin signatur ud for den ordinerede medicin indestår den ordinerende læge for at patienten har afgivet informeret samtykke såfremt denne er i stand hertil (se instruks om information og vejledning). Der skal forinden informeret samtykke opnås informeres om virkning og hyppigt forekommende og alvorlige bivirkninger. Endvidere skal patienten være informeret om væsentlige interaktioner og særlige forhold i forbindelse med indtagelse af medicin og kost.

Oprettelse af nyt skema

Der oprettes nyt skema ved hver indlæggelse. Sekretæren lægger medicinskemaet i journalen, når denne oprettes. Patientlabel påklæbes og feltet CAVE udfyldes eventuelt.

Placering af medicinskemaet

Medicinskemaet er et bilag til lægejournalen, og anbringes i journalen foran det hvide faneblad "medicin". Skemaet kan midlertidigt udtages i forbindelse med medicingivning. Når patienten udskrives, skal skemaet lægges i lægejournalen, og opbevares/arkiveres sammen med denne.

Opbevares skemaet uden for lægejournalen (f.eks. i en mappe med medicinskemaer for samtlige indlagte patienter i afdelingen) skal denne mappe være tilgængelig for læger og sygeplejersker ved tilsyn, stuegang og medicinadministrering.

Sygeplejersken er ansvarlig for, at medicinskemaet er tilgængeligt (i medicinmappen eller i journalen) ved tilsyn samt hvis patienten forlader afdelingen i forbindelse med f.eks. undersøgelser og operationer.

Såfremt journalen (men ikke patienten) skal forlade afdelingen i en længere periode (timer), hvorved medicinadministrering besværliggøres, kan en dateret kopi af medicinarket, stemplet 'KOPI', indlægges i lægejournalen . Det originale medicinark forbliver i afdelingen og ajourføres, når lægejournalen returneres til afdelingen. Kopien destrueres, således at der ikke forefindes mere end ét medicinark per patient.

Der henvises i øvrigt til specialinstruksen 'Vejledning til skemaet - Medicinordinationer, som alle læger får tilsendt i forbindelse med ansættelsen.

Med.center afprøver elektronisk medicinord/håndtering på visse afsnit.

1.4. Udenlandsrejse og forsikring

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Patienter af enhver kategori, der rejser i Europa og de til Middelhavet grænsende lande, er dækket af den offentlige sygesikring på linje med raske personer.

Patienter er dækket i det omfang det ikke med rimelighed kan/kunne forventes, at lidelsen under udlandsopholdet vil/ville medføre et behandlingsbehov. 'Med rimelighed' betyder i praksis, at der ikke er forsikringsdækning, hvis risikoen for et behandlingsbehov er mere end 50 %. Der er altså ikke fra den offentlige sygesikring noget krav om, at patienten overhovedet ikke må forventes syg under udenlandsrejse. Det er i patientens interesse forud for udenlandsrejse hos sin læge, at få en helbredsvurdering og at denne vurdering indføjes i patientens journal. Ved tvivl informeres/råd-spørges rejseforsikringen af patienten selv, hvilket ofte kan anbefales .

Ved oversøiske rejser dækker den offentlige sygesikring ikke. Hvis patienten ønsker en rejsefor-sikring, må denne tegnes privat, eksempelvis hos 'Europæiske Rejseforsikring'. Europæiske Rejseforsikring stiller som generel betingelse for kroniske sygdomme, at man kun dækker behandling af en eksisterende lidelse ”i det omfang, lidelsen ikke kan forventes at medføre behandlingsbehov under rejsen. Lidelsen må således ikke medføre en større risiko end den, der ville have været for enhver anden sygdom, der kan opstå under rejsen”. Ved tvivlstilfælde anbefaler Europæiske Rejseforsikring, at patientens behandlende læge kontakter selskabets læge mhp. nærmere vurdering.
Ved ændret medicinsk behandling/indlæggelse indenfor 3 måneder, rådspørges ligeledes hos rejseforsikringsselskaberne vedrørende dækningsgrad/behov for supplerende dækningstegning.

For patienter med diagnosen AIDS gælder det, at Europæiske Rejseforsikring hidtil ikke ønsker at tegne forsikring.

Vedrørende flyrejser under sygdom, se hæftet: "Lufttransport af Patienter" findes i medicinsk bibliotek.og C2

1.5. Individuelt anmeldelsespligtige sygdomme

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 277 af 14. marts 2000 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme m.v. :

Meldesystemet består af:

· Det individuelle anmeldelsessystem. - (Blanket 1515)

· Anonymiseret meldesystem for syfilis og gonoré. - (Blanket 1510).

· Anonymiseret meldesystem for hiv-undersøgelser - (blanketterne 4001-1 og -3).

· Laboratorieanmeldelse af visse sygdomme og blodbankers indberetning af visse virusmarkører.

· Anmeldelse kan ske på grundlag af følgende 3 kriterier.

· Klinisk diagnose eller klinik forenelig med pågældende sygdom.

· Påvisning af agens ved mikroskopi eller dyrkning, påvisning af antigen eller specifik nukleinsyresekvens.

· Påvisning af specifikke antistoffer.

Det individuelle anmelsdelssessystem:

· Enhver mundtlig anmeldelse skal foretages til embedslægeinstitutionen på pt. opholdssted.

Enhver anmeldelse skriftlig skal foretages til både :

Embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted og
Epidemiologisk afdeling

Statens Serumsinstitut. Tlf.

Der må kun anmeldes et sygdomstilfælde på hver blanket.

Anmeldelsen skal foretages, selv om tilfældet har en mild form eller ikke fuldt udviklet.

Den læge der får en pt. med en af de under A og B nævnte sygdomme til behandling, skal anmelde tilfældet skriftligt (AB). Sygdomme under A skal endvidere straks telefonisk anmeldes. Hvis den syge indlægges på sygehus fritages den indlæggende læge for anmeldelsespligten både mundtligt og skriftligt.

Følgende infektioner og sygdomme skal kun anmeldes skriftligt (blanket 1515):

Aids, Creutzfeldt-Jacob sygdom og beslægtede spongiforme encefalopatier, hepatitis A-akut, hepatitis B-kronisk og akut, hepatitis C-akut og kronisk, hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), legionella pneumoni, lepra, listeria, leptospirose, levnedsmiddelbårne sygdomme, morbilli, neuroborreliose, ornitose,tyfus/ paratyfus, parotitis epidemica, rubella under graviditet og kongenit, shigella dysenteri, tetanus, tuberkulose, tussisconvulsiva < 2 år, tyfus, vandbårne sygdomme, verotoksinproducerende bakterier (VTEC) .

Ved ophobning af en af ovennævnte sygdomme skal anmeldelse tillige ske telefonisk til Embedslægeinstitutionen.

Følgende sygdomme skal anmeldes både telefonisk og på blanket; den telefoniske anmeldelse skal ske til Embedslægeinstitutionen :

Anthrax, botulisme, difteri, hæmorrhagisk feber, kolera, meningokok-sygdom, pest, plettyfus, poliomyelitis anterior acuta, purulent meningitis, rabies , tyfus og sars.

1.6. Udlevering af patientoplysninger til politi

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Indledning

I en række tilfælde, ofte i forbindelse med efterforskning af kriminalitet, henvender politiet sig til afdelinger herunder skadestuer og beder om oplysninger om patienter. I andre tilfælde kan det blive aktuelt for en hospitalsafdeling at overveje kontakt til politiet. I begge situationer er det reglerne i Lov om Patienternes Retsstilling, der regulerer i hvilket omfang, en sundhedsperson kan give oplysninger til politiet. Går sagen til byretten, er det reglerne i Retsplejeloven, jf. nedenfor, der er afgørende for, hvad afdelingen kan blive pålagt at udlevere af oplysninger.

Politiets henvendelse

Politiet kan henvende sig personligt eller pr. telefon.

Ved personlig henvendelse af ikke uniformeret politi forudsættes betjentene at legitimere sig.

Ved tlf. henvendelse beder afdelingen om et tlf.nummer, hvortil der kan ringes tilbage.

Politiet henvises til at tale med afdelingens ledende overlæge eller dennes stedfortræder. Uden for dagarbejdstid henvises politiet til den ansvarshavende læge.

Ved alle henvendelser forventes politiet at redegøre så meget for sagens baggrund, at det bliver muligt for overlægen at tage stilling til, om det er berettiget at udtale sig. Dog må her vises forståelse for, at politiet af hensyn til sin efterforskning ikke altid kan fremlægge alle oplysninger.

Hospitalsafdelingens overvejelser

På grundlag af politiets redegørelse vil det i mange tilfælde være muligt for afdelingen at indkredse hvilke patienter, politiet ønsker at tale med.

Som udgangspunkt skal afdelingen herefter indhente samtykke fra de pågældende patienter til, at der gives oplysninger til politiet eller til, at afdelingen formidler, at politiet kan tale direkte med patienterne. Afdelingen kan herefter give oplysninger inden for rammerne af det samtykke, der er givet. Da sagerne ofte har hastende karakter, vil det for det meste være muligt at bortse fra kravet om skriftligt samtykke, men patientens samtykke skal altid noteres i journalen.

Ønsker patienten ikke at give samtykke eller er patienten på grund af bevidstløshed eller svækkelse ude af stand hertil, vurderer overlægen, om det er berettiget at udtale sig. Er det ikke muligt for afdelingen at identificere, hvilke konkrete patienter politiet spørger til, og politiet derfor ønsker adgang til at gennemgå skadejournaler for et bestemt tidsrum, vil det som hovedregel være nødvendigt, at politiet opnår retskendelse.

Lov om patienternes retsstilling

“Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger (om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger) kan ske uden patientens samtykke, når videregivelsen er nødvendig til berettige varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre”.

“Såfremt der videregives oplysninger, skal den oplysningen angår, snarest muligt orienteres om videregivelsen og formålet hermed.”

“Bestemmelsen vil kunne finde anvendelse i forbindelse med videregivelse af oplysning til politi og anklagemyndighed, således at videregivelse af oplysninger bl.a. vil være muligt, såfremt der er tale om efterforskning af alvorlig kriminalitet som manddrab, seksualforbrydelser, grovere vold mv., herunder vold mod børn.

En sundhedspersons mistanke om, at en patient har begået mindre grov kriminalitet, vil ikke kunne begrunde en tilsidesættelse af tavshedspligten.

Retskendelse

Træffer overlægen beslutning om, at der ikke kan udleveres oplysninger eller gives politiet adgang til at gennemgå skadejournaler, har politiet mulighed for at indbringe spørgsmålet for byretten.

1.7. Pressekontakt

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Samarbejde med pressen omfatter: personlig-, telefonisk- og skriftlig kontakt, pressemeddelelser og pressemøder.

Den gode kontakt forudsætter: hjælpsomhed, åbenhed og hurtig behandling.

Oplysningerne til pressen skal være:

Relevante, objektive, sande, skal kunne stå for kildekritik og være udtalt af en fagperson.

Kontaktpersonen til pressen skal have ansvar for udtalelsen og kompetencen i den givne situation.

Kontaktpersonen udtaler sig ikke på egne vegne. Ved tvivl – spørg overordnet.

Det er nødvendigt at sikre sig anvendelsen af de givne oplysninger gennem:

Journalistens navn, bladets/institutionens navn, tilladelse fra overordnet, kendskab til ærindet, aftale om form, indhold og anvendelse af informationer, gennemgang af det skrevne inden offentliggørelse.

Tavshedspligt

Ansatte bør ikke udtale sig om enkeltsager vedrørende patienter, pårørende eller medarbejdere. Diskretion bør ikke dække over ulyst til at udtale sig. Hvis en patient/pårørendeudtalelse gennem pressen skal uddybes fra hospitalets side, skal accept indhentes hos patient eller pårørende. Direktionen eller den implicerede afdelingsledelse har det endelige ansvar for udtalelse til borgerne gennem pressen. Ved tvivlspørgsmål om udtalekompetence, kontakt Direktionen.

1.8. Tvangsindlæggelse

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Tvangsindlæggelse i henhold til Psykiatriloven kan finde sted, såfremt patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske må sidestilles hermed og det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende med henblik på behandling, fordi:

· Udsigten til helbredelse eller en betydelig bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet, "GULE PAPIRER"

eller

· Den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre, "RØDE PAPIRER"

Farverne refererer til farven på de papirer der skal udfyldes.

Det væsentlige er, at det vil være uforsvarligt ikke at foretage frihedsberøvelse og der ikke, efter mindste middels princip, er andre muligheder for at igangsætte behandling. Omkring sindssygebegrebet er det væsentlige, at patienten har en væsentligt forringet virkeligheds-opfattelse, enten i form af psykotisk tilstand eller f.eks. voldsom affekt, demens, epileptiske tågetilstande eller lignende. Omkring farebegrebet er det ikke nok, at en dement pt. muligvis vil gå hjem og i distraktion tænde for gassen. Pt. skal være truende, suicidal, flakke konfus rundt på befærdede veje, nyligt have tændt for gassen, sat ild på eller lign.

Frihedsberøvelse efter "Gule papirer" indebærer at patienten senest 7 dage efter lægeunder-søgelsen og udfærdigelsen af papirerne, skal modtages til behandling på Psykiatrisk Afdeling, efter aftale med den psykiatriske overlæge på modtagende afdeling. Frihedsberøvelse efter " Røde papirer" indebærer, at patienten indlægges på psykiatrisk afdeling indenfor det samme døgn, hvilket i praksis vil sige umiddelbart efter papirernes udfyldelse.

I sjældne tilfælde kan der træffes aftale med overlæge/vagthavende læge på Psykiatrisk Afdeling om indlæggelse på " akutte gule papirer", hvilket ikke er et egentligt retsligt begreb, men som kan benyttes, hvis patienten ikke opfylder farekriterierne, men skønnes at have behov for hurtig indlæggelse/overflyttelse til Psykiatrisk Afdeling og naturligvis opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse i øvrigt. Dette kan lade sig gøre, fordi der ikke af loven fremgår nogen minimumstid, men altså senest 7 dage efter papirernes udfærdigelse, hvilket en umiddelbar indlæggelse også vil opfylde.

På en hospitalsafdeling vil der oftest være tale om tvangsindlæggelse på "Røde papirer" evt. "Akutte gule papirer".

SKAL EN PATIENT TVANGSINDLÆGGES

- kontakt Psykiatrisk Afdeing

Underrette om overflytningen. I dagtiden psykiatrisk bagvagt, i vagten psykiatrisk forvagt. Afdelingen skal modtage patienten umiddelbart ved "rød tvang", mens "akut gul tvang" kun kan ske efter aftale. Ellers gælder normale 7 dages regel. Er patienten meget urolig kontaktes politiet først. Indtil politiet ankommer kan afdelingen tilbageholde pt. Tilkald portørerne m.h.p. dette.

Tilkald politiet på Telefon : xxxxxxxx

Spørg efter vagthavende. Politiet skal ankomme umiddelbart og tilbageholde patienten, samt sørge for transport til Pykiatrisk Adeling.

Udfylde de relevante papirer

Det er vigtigt, at det af papirerne klart fremgår, at kriterierne for tvangsindlæggelse er opfyldt. Benyt ordene: "patienten er psykotisk og til fare for sig selv eller andre/eller udsigten til helbredelse eller væsentlig bedring af tilstanden væsentligt forringes, hvis patienten ikke kommer under behandling". Skriv også at patienten modsætter sig behandling. Beskriv symptomerne, f.eks. pt. er hørehallucineret, føler sig forfulgt og har flere gange været ved at springe ud af vinduet. Ingen sygdomsindsigt.

Informer patienten

Informer Patienten om det påtænkte tvangsindgreb baggrunden herfor, og at patienten på Psykiatrisk Afdeling vil blive tildelt patientrådgiver, der kan assistere, hvis patienten ønsker at klage over beslutningen.

Politiet vil herefter sørge for, at papirerne godkendes af en politifuldmægtig og tage sig af det videre forløb. Indlæggelse på gule papirer vil bortset fra ovenstående, oftest foregå via egen læge, men besluttes det, at disse udfærdiges på afdelingen, skal papirerne udfyldes efter samme regler som beskrevet ovenfor og derefter videregives til politiet, der vil sørge for at Psykiatrisk Afdeling modtager disse. Den psykiatriske overlæge vil herefter give politiet besked om, hvornår patienten kan modtages til indlæggelse. Politiet sørger for afhentning af patienten, typisk fra hjemmet, på den planlagte dag.

1.9. Tvangsbehandling ved legemlig lidelse

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen / Jacob kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

Ved revisionen af Psykiatriloven ændredes bl.a. reglerne om tvangsbehandling af legemlig (somatisk) lidelse.

Psykiatrilovens anvendelsesområde

Psykiatriloven finder som udgangspunkt alene anvendelse for patienter, der er indlagt på en Psykiatrisk Afdeling og fysisk befinder sig der, jf. lovens §13 om tvangsbehandling af legemlig lidelse, idet bestemmelsen under visse betingelser giver adgang til tvangsbehandling af legemlig lidelse på en somatisk afdeling.

Betingelser

Psykiatrilovens §13, opstiller følgende betingelser for tvangsbehandling af en legemlig lidelse:

· Patienten skal være indlagt.

· Patienten skal opfylde betingelserne for frihedsberøvelse.

· Den legemlige lidelse skal udsætte patientens liv eller helbred for væsentlig fare.

Fremgangsmåden

Er patienten indlagt på Psykiatrisk Afdeling tager overlægen der stilling til, om betingelserne for tvangstilbageholdelse er opfyldt. Overlægen på den Psykiatriske Afdeling og overlægen på den somatiske afdeling træffer i fællesskab beslutning om tvangsbehandling. Under overlægens fravær kan beslutning træffes af en anden læge på vedkommende afdeling. I sådanne tilfælde skal overlægen efterfølgende snarest tage stilling til beslutningen. Hvis tvangsbehandlingen fordrer ophold i den somatiske afdeling, udstationeres patienten på somatisk afdeling med status af tvangstilbageholdt på Psykiatrisk Afdeling.

Er patienten indlagt på en somatisk afdeling, skal der forinden tvangsbehandling gennemføres være udarbejdet en erklæring af en læge på afdelingen, og overlægen på den Psykiatriske Afdeling skal træffe afgørelse om, at betingelserne for tvangsindlæggelse er opfyldt.

Der skal i disse situationer ikke foreligge anmodning (politierklæring) fra politiet til den Psykiatriske Afdeling om tvangsindlæggelse.

Denne adgang til tvangsbehandling af legemlig lidelse hos patienter, der ikke forinden fysisk har været bragt ind på en Psykiatrisk Afdeling, blev indsat i loven ved lovrevisionen. Formålet med denne tilføjelse har været at undgå, at man af rent formelle grunde tvinges til fysisk at bringe en somatisk patient ind på en Psykiatrisk Afdeling, hvor den somatiske behandling skal gennemføres.

Da patienten i forvejen er indlagt på sygehuset (på en somatisk afdeling), foreskriver loven anvendelse af en modificeret fremgangsmåde ved tvangsindlæggelsen. Denne modificerede fremgangsmåde træder i stedet for en tvangstilbageholdelse, der efter loven kun kan gennemføres, når patienten er indlagt på en Psykiatrisk Afdeling.

Anvendelsen af tvang under patientens ophold på somatisk afdeling

Når der ved ophold på en somatisk afdeling er behov for at anvende tvang, kan dette alene ske efter den psykiatriske overlæges og overlægen på den somatiske afdelings bestemmelse efter reglerne i loven. Iværksættelse af tvangsforanstaltninger foretages af plejepersonalet fra Psykiatrisk Afdeling i samarbejde med personalet fra den somatiske afdeling, jf. §9 i bekendtgørelse nr. 879 af 10.12.1998 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger. Så snart patientens tilstand og den somatiske behandling tillader det, skal patienten, efter aftale mellem den psykiatriske overlæge og overlægen på den somatiske afdeling, "flyttes til Psykiatrisk Afdeling, jf. §10 i ovennævnte bekendtgørelse.

1.10. Forholdsregler ved stik/snituheld eller sprøjt på

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-07-10
Opdateret: 13-07-10

I forbindelse med uheld hvor personale ved stik, snitlæsioner eller sprøjt/stænk på slimhinder eller beskadiget hud, udsættes for kontakt med legemsvæsker, er der risiko for smitte med hepatitis type B eller C samt HIV.

1. Førstehjælp

· Lad det bløde lidt fra indstiksstedet.

· Vask med vand og sæbe.

· Desinficer med jodsprit eller håndsprit af to omgange med mellemliggende tørring.

· Slimhinder skylles med vand.

· Opsøg SKADESTUE.

2. Skadestuen

Når skadelidte henvender sig i Skadestuen, kontaktes visiterende sygeplejerske. Denne kontakter medicinsk mellemvagt, som indhenter de nødvendige oplysninger om uheldet, samt sikrer at skadelidte får taget blodprøver og modtager 1. dosis hepatitis B vaccine - skal gives til alle uanset tidligere vaccination.

Det tilstræbes at følgende finder sted indenfor 1 time efter uheldet.

· Anamneseoptagelse.

· Blodprøvetagning: (HBVs antigen, HBVs antistof, HCV antistof og HIV antistof).

· Vaccination.

· Anamnesen føres ind på skema for stikuheld som findes i skadestuen.

Den udfyldte skaderapport printes i 3 eksemplarer, ét til henholdsvis skadestuen, skadelidte og medicinsk ambulatorium.

Hvis muligt tages følgende blodprøver på smittekilden: HBVs antigen, HCV antistof og HIV antistof. Det er af stor betydning for skadelidte, at smittekilden undersøges, da normale prøver fra smittekilden betyder, at skadelidtes risiko for at få men af uheldet, så næsten er teoretisk. Så længe smittekilden ikke er undersøgt, er skadelidte potentielt smittefarlig, indtil prøveprogrammet er tilendebragt efter 12 måneder.

Prøvesvar

Ansatte på AH skal sendes til Medicinsk Ambulatorium.

Øvrige skadepatienters svar skal sendes til egen læge.

Vaccinationsprogrammet

Initiale dosis Engerix-B - TIL ALLE UANSET VACCINATIONSSTATUS

Fuldførelse af vaccinationsprogram

For ansatte på AH i Medicinsk Ambulatorium. - patienten bestiller tid i Amb.

Øvrige skadepatienter henvises til egen læge.

Alle medgives vaccinationskort og patientinformation.

Gravide: Som udgangspunkt vaccineres gravide ikke. Engerix-B må dog formodes at være uskadeligt for fosteret, og er der bestyrket mistanke om smittefarlighed, kan der vaccineres efter individuel vurdering evt. efter konf. med infektionsmedicinsk afdeling.

3. Profylakse ved HIV eksposition.

Ved kendt eller sandsynlig udsættelse for HIV-inficeret materiale kontaktes bagvagten infektionsmedicinsk afdeling KKHH med henblik på antiretroviral profylakse, som foregår der. Evt. behandling skal startes hurtigst muligt, helst indenfor de første 2 timer, og ikke senere end 24 timer efter uheldet.

Der er indikation for profylakse, hvis smittekilden er kendt HIV positiv, eller er i risikogruppe og frembyder AIDS relaterede symptomer.

Skadelidte skal have tid til 1 måned efter uheldet til vaccination og svar på de initiale blodprøver. Der skal som hovedregel vaccineres initialt og efter en, to og tolv måneder. Har skadelidte antistoffer mod hepatitis B>10 IU/l er det tilstrækkeligt med den initiale vaccination i skadestuen. Hvis skadelidte/patienten er HIV positiv, eller har HCV antistof, eller hvis HBVs antigen er positiv, tildeles en hastetid i Medicinsk Ambulatorium til nærmere samtale.
Ellers er der afsluttende samtale efter tolv måneder.

2. Cardiologi

Til indholdsfortegnelse

2.1. Akut Koronart Syndrom

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Christian Lange
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
Op-koder: KFNG D-koder: DI20, DI21

Hent denne instruks i PDF format

Akut koronart Syndrom
Definition og afgrænsning
Akut udredning, observation og risikostratificering
- Akut behandling
Akut behandling ved AKS - oversigt

Akut koronart syndrom

Definition og afgrænsning

Akut koronart syndrom (AKS) repræsenterer en livstruende manifestation af atherosklerose hvor det dominerende symptom der initierer diagnosen og den terapeutiske beslutningsproces er brystsmerte, men hvor klassifikationen af patienter er baseret på elektrokardiogrammet.

Syndromet omfatter:

ST-segment elevations myokardieinfarkt (STEMI)
Non-ST-segment elevations myokardieinfarkt (NSTEMI)
Ustabil angina pectoris (UAP)

Årsagen til AKS er næsten altid ruptur af en ustabil plaque i en epikardiel koronararterie medførende truende, intermitterende eller vedvarende okklusion af karret. Iskæmien forårsager bortfald af kontraktilitet svarende til karrets forsyningsområde og medfører almindeligvis iskæmiske brystsmerter, EKG-forandringer samt stigning i myokardiespecifikke biomarkører som troponin T (TnT) og CK-MB-masse (CKMB). En total okklusion fører oftest til ST-segment elevations myokardieinfarkt (STEMI), mens en kortvarig okklusion eller ikke-okkluderende trombe medfører intermitterende myokardieiskæmi og giver anledning til enten non-ST-segment elevations myokardieinfarkt (NSTEMI) eller ustabil angina pectoris (UAP). Diagnosen myokardieinfarkt stilles på baggrund af forhøjet TnT kombineret med typiske symptomer og/eller EKG-forandringer. Ved UAP ses iskæmiske symptomer og eventuelt EKG-forandringer men ingen forhøjelse af biomarkører.

Klinik

Ved AKS er debutsymptomet almindeligvis retrosternale smerter. Andre symptomer kan – specielt hos kvinder - optræde initialt eller senere i form af dyspnø, lungeødem, voldsom sygdomsfølelse, kvalme, opkastning, svedudbrud, angst, hjertebanken, mavesmerter, besvimelse, hjertestop eller kardiogent shock.

De initiale symptomer kan ikke anvendes til at skelne mellem de forskellige former for AKS og typiske symptomer ses kun hos ca. 70%. Symptomfattigt AKS ses ofte hos ældre og hos patienter med diabetes.

I den kliniske vurdering af sandsynligheden for AKS indgår ud over ovenstående: alder, køn, perifer arteriosklerotisk sygdom, kendt iskæmisk hjertesygdom og risikofaktorer hertil i form af hypertension, diabetes, hyperlipidæmi, rygning, og arv (IHD < 55 år for mænd og < 65 år for kvinder i familien).

Ved ikke-karakteristiske symptomer må alvorlige kardiale og ekstra-kardiale differentialdiagnoser overvejes, herunder aortadissektion, lungeemboli, øvre gastrointestinale lidelser, peri-myokarditis samt pleurale/pneumoniske affektioner.

Akut udredning, observation og risikostratificering

EKG i 12 afledninger umiddelbart efter ankomst (< 10 min). Overvej straks om patienten skal overflyttes akut til invasivt center med henblik på primær perkutan koronar intervention (PCI). Ved inkonklusivt EKG og fortsatte symptomer givende mistanke om AKS gentages EKG med 15 – 30 min interval indtil diagnostisk afklaring er nået
Anamnese med speciel vægt på tidspunkt for symptomdebut, prodromer, varighed og karakter af brystsmerte/symptomer samt risikofaktorer for udvikling af iskæmisk hjertesygdom
Vitale parametre blodtryk, puls og respirationsfrekvens
Objektiv undersøgelse med stetoskopi af hjerte for 3. hjertelyd og andre mislyde, stetoskopi af lunger for basal krepitation, rhonchi og krepitation samt bedømning af almen tilstand, cerebral funktion, perifer cyanose, halsvenestase og perifere ødemer
TnT og CKMB ved indlæggelsen og efter 6 – 9 timer fra symptomdebut. Gentages efter 12 – 24 timer såfremt de to første prøver er normale (TnT ≤ 0,03 μg/l) og der fortsat er mistanke om AKS
Øvrige blodprøver i form af hæmoglobin, thrombocytter, leukocytter, CRP, natrium, kalium, kreatinin, blodglukose, total-kolesterol, HDL- og LDL-kolesterol samt triglycerid. Ved AK-behandling desuden INR
EKG-monitorering for kontinuerlig rytmeregistrering
Pulsoxymetri for transkutan SaO2-registrering
Risiko stratificering med GRACE risiko scoring for initial og efterfølgende risiko vurdering (www.outcomes.org → GRACE → Grace Risk Score → Download)
Ekkokardiografi ved hæmodynamisk ustabile patienter, betydende kardial mislyd eller hvis der i øvrigt er mistanke om betydende komplikationer til AKS. Desuden indiceret ved differentialdiagnostiske overvejelser som lungeemboli, perikardit og aortadissektion. Ved mistanke om aortadissektion overvejes tillige CT-angiografi og/ eller TEE
Røntgen af thorax hos inkompenserede patienter og ved differentialdiagnostiske overvejelser.

Akut behandling

Akut koronart syndrom (AKS) er en alvorlig akut medicinsk tilstand hvor hurtig diagnostik og specifik behandling er afgørende for prognosen. Den akutte triage og initiale behandling baseres alene på symptomer og EKGforandringer.

Operationelt inddeles AKS i 2 diagnosekategorier på basis af akutte EKG-forandringer:

Ved AKS eller mistænkt AKS gives umiddelbart:

Acetylsalicylsyre 300 mg po (tygges)
Clopidogrel (Plavix®) 600 mg po
Nitroglycerin 1 – 2 pust sl (0,4 mg/dosis) efterfulgt af iv-infusion ved fortsatte smerter (forsigtighed ved sBT < 90 mm Hg, kontraindiceret ved brug af PDE-5 hæmmer (Viagra® og Levitra® < 24 timer, Cialis® < 48 timer) og ved mistanke om højre ventrikel infarkt). Nitroglycerin infusion anvendes også ved svært forhøjet blodtryk og ved lungestase
O2 2 – 4 l/min via dobbeltløbet næsekateter til SaO2 > 96%. Ved svær hypoxi overvejes intubation og ventilation i samråd med anæstesiolog
Morfin 2,5 – 5 mg iv, gentaget ved behov med 10 min interval ved fortsatte smerter
Furosemid 40 mg iv, gentaget ved behov med 15 - 20 min interval ved lungestase
Metoclopamid (Primperan®) 10 mg iv ved behov ved kvalme
Amiodaron 150 mg iv over 10 min, gentaget ved behov ved livstruende eller hæmodynamisk betydende takyarytmi; ved fortsat arytmi efterfølges af infusion og eventuelt akut synkroniseret DC-konvertering
Metoprolol (Seloken®) 5 mg iv, gentaget ved behov med 5 – 10 min interval til max 20 mg kan overvejes ved svært forhøjet blodtryk (kontraindiceret ved hjertefrekvens < 45/min samt 2. og 3. grads AV-blok).

Akut behandling ved AKS -oversigt

∗undlades ved AK-behandling såfremt INR > 2,0.

STEMI

Akut reperfusionsbehandling indledes hos patienter med følgende symptomer og EKGforandringer:

Kliniske symptomer på akut myokardieiskæmi (brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier)
Symptomvarighed < 12 timer
- EKG-forandringer tydende på svær akut iskæmi:
  1. o ST-segment elevation ved J-punktet i 2 samhørende afledninger ≥ 2 mm hos mænd eller ≥ 1,5 mm hos kvinder i V2 – V3 og/eller > 1 mm i andre afledninger for begge køn
  2. o Nyopstået / formodet nyopstået venstresidigt grenblok

Det terapeutiske mål er akut genåbning af en formodet okkluderet koronararterie med primær perkutan koronar intervention (PCI). Der ageres umiddelbart på typiske symptomer og EKG-forandringer uden at afvente resultat på TnT og CKMB prøverne.

Den ovenfor anførte initiale behandling suppleres umiddelbart med:

• Heparin 10.000 IE iv

Patienter indbragt med STEMI skal hurtigst muligt overflyttes til invasivt center på enten Rigshospitalet (for patienter bosiddende i Københavns Kommune, Christianshavn eller Sundby) eller Gentofte Hospital (for patienter bosiddende i Københavns Amt, Kastrup, Tårnby eller Dragør):

Invasivt center (kardiologisk bagvagt) kontaktes umiddelbart telefonisk:
1. o Rigshospitalet 35 45 16 99
2. o Gentofte Hospital 39 77 39 77 § Kl 08 – 22 alle dage hyler 303 § Kl 22 – 08 alle dage hyler 300 15 min før ankomst til Gentofte Hospital adviseres invasive bagvagt: § Kl 08 – 16 hverdage hyler 576 § Kl 16 – 08 hverdage samt weekend og helligdage hyler 590

Overflyttes hurtigst muligt (kørsel 1) med lægeledsagelse (medicinsk forvagt); ved hæmodynamisk ustabil tilstand eller behov for assisteret ventilation desuden ledsagelse af anæstesilæge
Anlæg venflon™ 1,3 mm (grøn) eller større
Montér og medbring EKG-monitor til kontinuerlig rytmeovervågning under transporten
Montér pulsoxymeter for kontinuerlig transkutan SaO2 registrering
Medbring akuttaske (afhentes i afsnit C) og i tilfælde af bradykardi (< 50/min) desuden Zoll-pacemaker
Medbring taxabon til hjemturen (udleveres i skadestuen)

Primær PCI

Primær perkutan koronar intervention (PCI) defineres som intervention i den okkluderede koronararterie indenfor 12 timer efter symptomdebut uden forudgånde thrombolyse. Primær PCI medfører en højere reperfusionsrate og bedre prognose end fibrinolyse og er derfor den foretrukne behandling. Der er ingen absolutte kontraindikationer mod primær PCI. Hos patienter i AK-behandling gennemføres proceduren med sædvanlig forbehandling med acetylsalicylsyre, clopidogrel (Plavix®) og heparin, men glykoprotein IIb/IIIa-antagonist bør undgås på grund af øget blødningsrisiko.

Fibrinolyse

Reperfusionsbehandling med fibrinolyse ved STEMI medfører en lavere reperfusionsrate end primær PCI, og indebærer højere risiko for blødningskomplikationer. Anvendes derfor almindeligvis ikke, men kan i sjældne tilfælde komme til anvendelse hvis primær PCI ikke kan gennemføres indenfor 2 timer. Behandlingseffekten er størst inden for 1 time efter symptomdebut. Jo tidligere fibrinolyse er påbegyndt jo bedre, og 6 timer efter symptomdebut er effekten kun marginalt gavnlig. Fibrinolysebehandling er forbundet med risiko for komplikationer i form af cerebrale og extracerebrale blødninger, hypotension og allergiske reaktioner. Risikofaktorer for udvikling af cerebral blødning er lav kropsvægt (< 65 kg), kvindeligt køn, høj alder (> 75 år), hypertension og antikoagulationsbehandling.

≥ 12 timer siden symptomdebut

Patienter der indlægges med STEMI ≥ 12 timer efter symptomdebut skal normalt ikke tilbydes akut revaskularisering (hverken PCI eller fibrinolyse). Ved kardiogent shock skal patienten dog konfereres med invasivt center. Behandlingen bør i øvrigt svare til NSTEMI/ UAP regime.

Ved post-infarkt angina bør patienten henvises til koronar arteriografi (KAG) efter samme retningslinjer som ved NSTEMI regime. Såfremt der er tale om UAP bør undersøgelsen foregå sub-akut (< 72 timer) eller akut efter konference med invasivt center. Hos stabile patienter uden eller med kun lette symptomer foretrækkes non-invasiv behandling, med mindre der ved arbejds-EKG eller myokardiescintigrafi findes tegn til reversibel iskæmi. I så fald henvises til KAG/PCI.

NSTEMI / UAP

Antitrombotisk og antiiskæmisk behandling indledes umiddelbart hos patienter med følgende symptomer og EKG-forandringer:

Kliniske symptomer på akut myokardieiskæmi (brystsmerter, dyspnø, akut hjerteinsufficiens, arytmier)
- EKG-forandringer tydende på akut iskæmi:
  1. o ST-segment depression, horisontal eller nedadgående ≥ 0,5 mm i to samhørende afledninger og/eller
  2. o T-taks invertering ≥ 1 mm i to afledninger med prominent R tak eller R/S ratio > 1
  3. o Ukarakteristiske eller ingen EKG-forandringer

Den ovenfor anførte initiale behandling suppleres umiddelbart med:

Fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg sc x 1 indtil re-vaskularisering er foretaget, dog højst 5 dage i stabil tilstand. Kontraindiceret ved alvorlig nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance < 20 ml/min)
Eptifibatid (Integrelin®) 180 μg/kg iv bolus efterfulgt af infusion 2,0 μg/kg/min overvejes til højrisikopatienter med refraktær iskæmi, TnT-forhøjelse, EKG-dynamik (ST-eller T-taks ændringer), diabetes eller intermediær til høj GRACE risiko score (≥ 1% risiko for in-hospital død) hvor intervention < 72 timer findes indiceret og mulig

Hos patienter i AK-behandling med INR > 2,0 gives acetylsalisylsyre og clopidogrel (Plavix®) mens behandling med fondaparinux (Arixtra®) og Eptifibatid (Integrelin®) undlades.

Patienten indlægges umiddelbart i kardiologisk afsnit C2:

Ansvarshavende sygeplejerske adviseres, telefon 3160 eller 3161
Anlæg venflon 1,3 mm (grøn) eller større
Blodprøver tages i skadestuen
Transporteres liggende med lægeledsagelse under kontinuerlig EKG-overvågning

Den videre behandlingsstrategi tilrettelægges, og justeres løbende, efter samlet vurdering af: laboratoriesvar, EKG-monitorering, ekkokardiografi, respons på antianginøs behandling og GRACE risiko score.

Invasiv strategi vælges efter følgende principper:

Akut KAG (indenfor timer):
1. o Persisterende eller intermitterende angina med/uden ST-ændringer (> 0,2 mV) eller dybe negative T-takker resistente overfor anti-anginøs behandling
2. o Kliniske symptomer på hjerteinsufficiens eller hæmodynamisk ustabilitet
3. o Livstruende arytmier (VT, VF)
Subakut KAG (< 72 timer):
1. o Forhøjet TnT (> 0,03 μg/l)
2. o EKG-dynamik (ST- eller T-taks ændringer)
3. o Diabetes mellitus
4. o Nyreinsufficiens (kreatininclearance < 60 ml/min)
5. o LVEF < 40 %
6. o Tidlig post-infarkt angina
7. o Tidligere AMI
8. o PCI indenfor 6 måneder
9. o Tidligere CABG
10. o Intermediær til høj GRACE risiko score (≥ 1% risiko for in-hospital død)
Ingen KAG – hvis samtlige følgende kriterier opfyldes:
1. o Ingen recidiverende brystsmerter
2. o Ingen tegn på hjerteinsufficiens
3. o Ingen nye EKG forandringer (ved ankomst eller efter 6 – 12 timer)

o Ingen TnT forhøjelse (ved ankomst eller efter 6 – 12 timer) Efter klinisk vurdering eventuelt henvisning til ambulant arbejdstest, myokardiescintigrafi eller CT-koronarangiografi.

Diagnosen akut myokardieinfarkt

Troponin T (TnT): Ved ukompliceret AMI ses typisk en stigning 4 - 8 timer efter smertedebut, maksimum efter 15 - 20 timer og normalisering efter 1 - 2 uger. TnT er den foretrukne markør.

CK-MB-masse (CKMB): Ved ukompliceret AMI ses typisk en stigning 3 - 6 timer efter smertedebut, maksimum efter 14 - 22 timer og normalisering i løbet af 2 - 3 døgn.

Komplikationer og deres behandling

Arytmier

Både ventrikulære og supraventrikulære arytmier optræder hyppigt indenfor de første 2 døgn efter AKS, oftest efter AMI. Ved påvirket hæmodynamik eller subjektive symptomer anvendes sædvanligvis betablokker, amiodaron eller digoxin; i lettere tilfælde ingen behandling. Andre antiarytmika bør undgås.

Ventrikelflimren (VF) tidligt (< 48 timer): Akut DC-konvertering, efterfølgende behandling som ved genoplivning
Ventrikulær takykardi (VT) - tidligt (< 48 timer): Non-sustained VT (< 30 sek) kan hos patienter uden tegn til hjertesvigt behandles med metoprolol (Seloken®) 5 mg iv, gentaget ved behov med 5 – 10 min interval til max 20 mg, alternativt metoprolol (Selo-Zok®) 25 mg po x 2. Sustained VT (≥ 30 sek) med amiodaron 150 mg iv over 10 min, gentaget ved behov og eventuelt synkroniseret DC-konvertering efter passende sedering
Ventrikelflimren (VF) - sent (> 48 timer): Akut behandling som ved tidlig VF. Afgiver indikation for KAG/PCI, elektrofysiologisk undersøgelse og evt. ICD- implantation
Ventrikulær takykardi (VT) - sent (> 48 timer): Som ved sen ventrikelflimren
- Atrieflimren:
  1. o Ved hæmodynamisk påvirkning gives amiodaron 150 mg iv over 10 min, gentaget ved behov eller digoxin 0,5 mg iv initialt, efterfulgt af 0,25 mg iv med 6 timers interval samt 0,25 mg iv efter yderligere 6 timer. Ved utilstrækkelig effekt eller ved alvorlig hæmodynamisk påvirkning gøres akut synkroniseret DC-konvertering efter passende sedering
  2. o Ved ventrikelaktion > 100/min hos patienter uden tegn til hjertesvigt,

bronkospasme eller AV blok gives metoprolol (Seloken®) 5 mg iv, gentaget ved behov med 5 – 10 min interval til max 20 mg, alternativt metoprolol (Selo-Zok®) 25 mg po x 2

Sinusbradykardi: Ved frekvens < 60/min og hæmodynamisk påvirkning gives atropin 0,5 iv, gentaget ved behov med 3 – 5 min interval til max 3 mg
2. og 3. grads AV-blok: Ved hæmodynamisk påvirkning gives atropin 0,5 iv, gentaget ved behov med 3 – 5 min interval til max 3 mg. Ved utilstrækkelig effekt indledes midlertidig transkutan pacing med Zoll pacemaker og evt isoprenalinfusion. Overvej anlægning af extern transvenøs pacemaker. Isoprenalin behandlingen skal være af kortest mulig varighed pga risiko for forværring af iskæmien samt arterielle og ventrikulære takyarytmier. Overvej desuden akut KAG med henblik på PCI. Permanent pacemaker overvejes først ved vedvarende AV-blok og bradykardi udover 7 – 10 dage efter symptomdebut.

Akut hjerteinsufficiens

Akut hjerteinsufficiens ved AKS skyldes hyppigst forværring af forudbestående nedsat venstre ventrikel funktion, men kan også skyldes papillærmuskelruptur med mitralinsufficiens, ventrikelseptumruptur eller myokardieruptur. Akut ekkokardiografi er altid indiceret ved AMI kompliceret med klinisk hjerteinsufficiens og kardiogent shock eller præshock. I alle tilfælde af kardiogent shock eller præ-shock, hvor tilstanden skønnes potentielt reversibel, konfereres tidligt i forløbet med invasivt center med henblik på overflytning af patienten til intensiv terapi samt akut KAG/PCI og evt intra-aortisk ballon-pumpe (IABP) eller hjertekirurgisk intervention.

Den primære behandling af akut hjerteinsufficiens er henholdsvis arteriel vasodilatation og diuretisk behandling og omfatter:

O2 2 – 4 l/min via næsekateter, evt suppleret med NIV-maske, CPAP eller sjældent respirator
Nitroglycerin infusion 0,2 µg/kg/min hurtigt optitreret til ønsket klinisk effekt under hyppig kontrol af BT
Morfin 2,5 – 5 mg iv, gentaget ved behov med 10 min interval
Furosemid 40 mg iv, gentaget ved behov med 15 - 20 min interval
Dopamin infusion 2 µg/kg/min hurtigt optitreret til max 10 µg/kg/min, indtil sBT > 100 mm Hg

Specielle populationer og forhold

Diabetes mellitus

Ved AKS har ca. 50 % af patienter enten kendt eller hidtil uerkendt diabetes

Alle patienter med AKS skal have målt glukose ved ankomst samt fasteplasmaglukose og HbA1c næste morgen
Alle uden kendt eller klar nyopdaget diabetes med fasteplasmaglukose 6,1 – 6,9 mmol/l, udredes yderligere med oral glukose tolerans test (OGTT) under indlæggelsen eller indenfor 3 måneder.

I den akutte fase af AKS bør blodglukose > 10 mmol/l behandles med insulin.

Efterbehandlingen bør sædvanligvis omfatte betablokker, statin, og ACE-hæmmer/ARB udover en henvisning til endokrinolog med henblik på den videre kontrol og behandling af diabetes.

Nyreinsufficiens

Alle ældre (> 75 år) og patienter med lav kropsvægt (< 65 kg) kræver nøje opmærksomhed idet selv let forhøjet S-kreatinin kan være associeret til en lavere kreatininclearance end forventet. Kreatininclearance bør beregnes hos alle med Skreatinin over øvre normalgrænse. Svær nyreinsufficiens kan vurderes udfra algoritmen:

Vægt < 60 kg svær nyreinsufficiens ved S-kreatinin > 200 µmol/l
Vægt > 60 kg svær nyreinsufficiens ved S-kreatinin > 250 µmol/l

Anæmi

Lav ankomst hæmoglobin er en uafhængig risiko markør for iskæmiske- og blødningskomplikationer indenfor 30 dage
Ved veltolereret anæmi (hæmoglobin > 5 mmol/l) bør transfusionsbehandling kun overvejes i forbindelse med ustabil hæmodynamisk tilstand.

Ældre

Ældre patienter (> 75 år) har ofte atypiske symptomer og udredning for AKS kræver speciel opmærksomhed. Behandlingstilbud bør afstemmes med forventet livslængde, patient-ønsker og co-morbiditet for at minimere risici og reducere morbiditet og mortalitet hos disse højrisiko patienter. Tidlig invasiv strategi bør overvejes nøje – og er almindeligvis en konferencebeslutning - bl.a. af hensyn til øget risiko for procedure relaterede komplikationer.

AK-eller dipyridamol-behandling

• AK-behandling (Marevan®, Marcoumar®):

o Ved STEMI hvor primær PCI planlægges gennemføres proceduren med sædvanlig forbehandling med acetylsalicylsyre, clopidogrel (Plavix®) og heparin
o Ved NSTEMI / UAP suppleres med acetylsalicylsyre og clopidogrel (Plavix®)

mens behandling med fondaparinux (Arixtra®) undlades såfremt INR ≥ 2

Herudover efter følgende retningslinjer:

o Ved INR < 2 eller behov for at pausere med AK-behandlingen pga planlagt KAG, erstattes med fondaparinux
o Ved stærk indikation for fortsat peroral AK-behandling (fx mekanisk hjerteklap eller lungeemboli) holdes INR 2 – 2,5 og der tillægges clopidogrel men ikke acetylsalicylsyre eller fondaparinux
o Ved svagere indikation for peroral AK-behandling kan denne pauseres så længe der gives acetylsalicylsyre og clopidogrel
o Ved samtidig AK- og clopidogrelbehandling undlades acetylsalicylsyre
o Når/hvis clopidogrel-behandlingen ophører kombineres AK-behandlingen med acetylsalisylsyre.

• Dipyridamol (Persantin® Retard, Asasantin® Retard):

o Seponeres ved indlæggelsen og der gives vanlig antitrombotisk og antiiskæmisk AKS behandling
o Seponeres så længe der er grund til behandling med clopidogrel. Når/hvis clopidogrel-behandlingen ophører, genoptages dipyridamol-behandlingen og fortsætter sammen med acetylsalicylsyre.

NSAID

Non-selektive NSAID, fraset acetylsalicylsyre, og selektive COX-2 hæmmere bør ikke anvendes ved AKS under indlæggelsesforløbet på grund af øget risiko for mortalitet, reinfarkt, hypertension og hjerteinsufficiens.

Langtidsbehandling og rehabilitering

Opfølgning

Alle patienter med AKS tilbydes ambulant opfølgning i sygeplejeambulatorium efter 3 - 4 uger og i kardiologisk ambulatorium indenfor 2 – 3 måneder eller i hjertesvigtklinikken ved LVEF < 40%.

Medicinsk efterbehandling

Patienter med AKS har efter den initiale fase høj risiko for efterfølgende iskæmiske hændelser hvorfor aktiv sekundær prævention er en essentiel del af langtidsbehandlingen.

Acetylsalicylsyre 75 mg po x 1 livslangt. Ved acetylsalisylsyre-intolerans gives clopidogrel 75 mg po x 1 livslangt
Clopidogrel (Plavix®) 75 mg po x 1 i 12 måneder til alle AKS patienter. Ved samtidig peroral AK-behandling afkortes behandlingen med clopidogrel til 6 måneder efter anlæggelse af drug eluting stent (DES) og til 2 måneder efter anlæggelse af bare metal stent (BMS). Der skal ansøges om individuelt tilskud
Simvastatin 40 mg po x 1 nocte til alle initialt, evt senere intensivering af statinbehandling
n-3 PUFA (omega-3-fedtsyrer) 1 – 2 g po x 1 til alle post-AMI patienter
Betablokker (metoprolol eller carvedilol) gives livslangt i højeste tolerable dosis til alle med LVEF < 40 % og til øvrige i mindst 2 år
ACE-hæmmer gives livslangt til alle med LVEF < 40 %, diabetes, hypertension, kronisk nyreinsufficiens eller perifer arteriosclerotisk sygdom. Overvejes til øvrige patienter for at forebygge efterfølgende iskæmiske hændelser
Angiotensin II-receptor blokker (ARB) ved ACE-hæmmer intolerans og/eller LVEF < 40 % (i stedet for ACE-hæmmer)
Aldosteron receptorblokade med eplerenon (Inspra®) 25 mg po x 1 eller spironolacton 25 mg po x 1 overvejes som tillægsbehandling til standardterapi inkluderende betablokker og ACE-hæmmer/ARB hos stabile patienter med kliniske tegn på hjerteinsufficiens og LVEF < 40 % efter nyligt myokardieinfarkt
AK-behandling med Marevan® i kombination med acetylsalicylsyre ved kronisk atrieflimren, mekanisk hjerteklap (livslang) og påvist muraltrombe (mindst 3 måneder), og overvejes ved svært nedsat venstre ventrikel funktion eller større område med apikal akinesi.

Kontrol af risikofaktorer

Hypertension med umiddelbar behandlingsindikation ved BT > 140/90 mm Hg hos ikke-diabetiske patienter, og > 130/80 mm Hg ved diabetes eller kronisk nyreinsufficiens. Behandlingsmålet er < 130/80 mm Hg hos alle
Kolesterolsænkende behandling med statin gives til alle uanset initiale kolesterolværdier. Behandlingsmålet er total-kolesterol < 4,5 mmol/l og LDLkolesterol < 2,5 mmol/l hos ikke-diabetiske patienter, og total-kolesterol < 4,5 mmol/ l og LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l ved diabetes
Diabetes mellitus samt nedsat glukose tolerans og abnormt faste glukose behandles med livsstilsændringer, vægttab og passende farmakoterapi. Behandlingsmålet er HbA1c < 6,5 %
Rygeophør tilrådes stærkt. Rådgivning og støtte samt tilbud om rygestopkursus gives til alle. Ved behov desuden nikotinsubstitutionsbehandling eller behandling med midler der hæmmer rygetrangen (bupropion (Zyban®), vareniclin (Champix®))
Adipositas behandles ved råd om kostændring i form af mere frugt og grønt, mere fisk og mindre fedt fra mejeriprodukter og kød; desuden ved behov henvisning til diætist. Behandlingsmålet er BMI < 25 kg/m²eller abdominalomfang < 80 cm for kvinder og < 94 cm for mænd.

Rehabilitering

Rehabilitering stiler mod at hjælpe patienter til at vedligeholde eller genopnå uafhængighed. Alle patienter med gennemgået AKS skal tilbydes rehabiliteringsforløb med henblik på fortsat medicinsk behandling og modifikation af risikofaktorer. Herunder iagttages følgende:

Patientrådgivning indledes under indlæggelsen og gentages efter 3 – 4 uger i sygeplejeambulatorium.
Fysisk træning tilrettelægges individuelt af fysioterapeut med rådgivning under indlæggelsen og efterfølgende ambulant hjertegymnastik tilbydes; senere stiles mod > 30 min daglig motion.
Psykosocial omsorg tilbydes under indlæggelsen med henblik på at diagnosticere og behandle angst og depression og mobilisere den bedst mulige sociale støtte
Sygemelding gives individuelt, sædvanligvis 3 – 4 uger, men ved ikke-fysisk krævende arbejde kan 1 – 2 uger være tilstrækkeligt
Bilkørsel kan almindeligvis genoptages umiddelbart efter udskrivelsen; erhvervskørsel efter 6 uger forudsat stabil tilstand og symptomfrihed
Ved rejser til udlandet indenfor 6 måneder anbefales forudgående kontakt til Forsikringsoplysningen 33 43 55 00 eller Europæiske Rejseforsikring 33 25 25 25 (www.europaeiske.dk) mhp skriftligt forhåndstilsagn.

Undersøgelser

Nødvendigheden af supplerende undersøgelser og tidspunktet herfor vurderes under indlæggelsen på baggrund af følgende generelle principper:

Ekkokardiografi. Alle patienter med AMI bør have foretaget ekkokardiografi inden udskrivelsen og patienter med UAP senest i forbindelse med ambulant kontrol og efterbehandling
Funktionstest. Patienter som har fået foretaget primær PCI bør have foretaget arbejdstest eller myokardiescintigrafi i forbindelse med rehabilitering
Primær profylaktisk ICD-implantation overvejes til patienter med iskæmisk hjertesygdom, EF ≤ 30 % og NYHA klasse II - III trods optimal medicinsk behandling 3 måneder efter AMI.

Referencer

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598-1660.
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction. JACC 2007;50:e1-157.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. JACC 2004; 44: 671-719.
Akut koronart syndrom. Dansk Cardiologisk Selskab. April 2008.

2.1.1. Mitralinsufficiens (MI)

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
D-koder: DI34

Mitralinsufficiens (MI)

Visitation.

Alle pt. visiteres til C, bortset fra hæmodynamisk ustabile pt, (papilruptur ved STEMI), der indlægges på C i afventen på overflytning til invasivt center.

Paraklinik:

Primære prøver.

Blodprøver: Hgb, leu, Na, K, creatinin, BNP

EKG.

Rtg-thorax.

EKKO. EKKO er den vigtigste enkelt undersøgelse ved MI. De vigtigste enkelt parametre er venstre ventrikels diastoliske og systoliske diametre, EF samt hvorvidt der er volumenbelastning tilstede eller ej. Ved 2-D EKKO kan man ofte se hvad der er galt. Ved PISA metoden kan man beregne regurgitationsvolumenet. Hvis dette er under 20 – 30 ml er der tale om en ubetydelig MI. Hvis regurgitationsvolumenet er over 50 – 60 ml, er der tale om hæmodynamisk betydende MI. Ved betydende MI, især ved prolaps, skal der efterfølgende laves TEE, bl.a. for at vurdere, om klappen kan repareres med en mitralplastik.

Andre undersøgelser. Ved uafklaret dyspnøe evt. LFU, HOLTER, R-test og KAG.

Prøver senere i forløbet.

EKKO: Uopererede. Følgende gælder kun for asymptomatiske pt. Pt. med MI med EF> 60%, normal LVESD < 4 cm og uden tegn på volumenbelastning ses med EKKO hver 2 – 5 år. Pt. med let volumenbelastning, men normal LVESD < 4 cm, ses med EKKO hver 1 – 3 år. Pt. med EF > 60% men med LVESD > end 4 cm ses med 3 – 12 måneders interval, og OP overvejes.

Opererede. Ses 3 måneder efter OP. Mekaniske klapper og plastik ingen rutinemæssig kontrol herefter. Biologiske klapper, ses ikke de første 5 år, herefter 1 gang om året.

Behandling.

Henvisning til kirurgi.

Kronisk MI. Da MI er en mekanisk sygdom, kan den ikke helbredes med medicin, mens OP kan være helbredende.

Symptomatiske pt. Hvis man mener MI kan forklare pt´s tilstand, skal han henvises til invasivt center, hvis han er volumenbelastet, uanset normal EF og diastole-/systolediameter. Hvis pt. er akut dårlig, skal der laves akut EKKO, og pt. skal evt. flyttes akut til invasivt center.

Asymptomatiske pt. Hvis pt. er volumenbelastet, og EF er mellem 30 – 60% og/eller LVESD > 4 – 4½ cm, skal pt. henvises til kirurgi.

Akut MI. Ved mistanke om akut papilruptur ved STEMI, hos en lavtrykket pt. i lungeødem, skal der laves akut EKKO, og konfereres med invasivt center.

Medicinsk behandling.

Den medicinske behandling tager sigte på at afhjælpe hjertesvigtet og følger de sædvanlige retningslinier med vægten lagt på ACE-hæmmere og furix i vanlige doseringer. Pt. bør tage endokarditisprofylakse.

SE I ØVRIGT FULDSTÆNDIG INSTRUKS UNDER VIP DOKUMENTER.

AH, 3/12-04

Ovl., ph.d. N.J.Frandsen

2.2. Angina pectoris stabil

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 16-03-08
Opdateret: 16-03-08
D-koder: DI25

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Stabil angina pectoris er et klinisk syndrom med ubehag og smerte i præcordiet/ brystet, udstråling mod oftest venstre kæbe, skulder, ryg eller arm(e). Varighed fra et par minutter og op til 10 minutter. Længerevarende smerter skal rejse mistanke om UAP/AMI ( indlægges ) eller anden årsag ( thoraxsmerte , aneurysme, pericarditis mv ). Forværres i kulde ved emotionelle oplevelser- smerterne svinder ved nitroglycerin og dette er god og nem test som led i udredning. Atypisk angina opfylder kun ovenstående fund delvist. Udover ved arteriosklerotisk forsnævret coronarkar ses angina pectoris bl.a. ved hjerteklapsygdom ( AS ), HOCM, spasmeangina – som skal udredes og behandles anderledes end skitseret nedenfor . Patienten kan også lide af ”småkarssygdom” / Syndroma –X med angina pectoris med normale coronarkar ved KAG.

En funktionel klassifikation af angina pectoris fås ved brug af CCS klassifikation 1-4 :

1.      kun angina ved større fysisk aktivitet
2.      angina ved hurtigere gang trappegang, efter måltider, kulde, blæst
3.      Betydelig begrænsning af alm aktivitet – mindre end et par hundrede meters gangdistance.
4.      angina optræder i hvile
Halvdelen af patienterne har normalt hvile Ekg.
Undersøgelse. Se på risikofaktorer:hyperlipidæmi, DM, hypertension, ryger, fam disp., tidl TCI /apoplexi, claudicatio. Arbejds ekg- se dette

Myocardiescintigrafi afslører evt myocardieiskæmi mens KAG ser på selve coronarkarrene. Myocardiescintigrafi kan bruges som god supplerende undersøgelse- hos diagnostisk uafklarede ptt, hos ptt som ikke kan opnå den tilstrækkelige arbejdskapacitet som skal til for at vurdere A-ekg og ptt med venstresidigt grenblok, venstresidig hypertrofi i , Cohn -effekt eller belastningsmønster. Ekko udføres ved klinisk hjerteinsufficiens - pt. kan herefter overvejes henvist til KAG for at få afklaret significant coronarsygdom som årsag til nedsat LVEF.
Henvisning til KAG skal iøvrigt gøres strax efter konstateret iskæmi med > 2mm ST- depression , alder < 40 år, behandlingssvigt ( og evt ved tvivl om diagnosen –patienten kan præsentere sig atypisk ex er der i sjældne tilfælde set 3 karssygdom hos pt med tilsyneladende pænt A-ekg samt myocardiescintigrafi).

Ældre patienter kan henvises til KAG ved kompromiteret dagligdagsfunktioner trods med. behandling.

Patienter som udvikler typisk angina efter PTCA skal henvises til ny KAG på mistanke om re/instent-stenose.

BEHANDLING
A-cetylsalisylsyre
B-etablokker
C-holesterol
D-iæt
E-xercise

A-ntianginøs beh
B-lodtryksregulering
C-igaretter
D-iabetes
E-fteruddannelse af pt.
Tbl. acetylsalicylsyre (Magnyl) 75-150 mg x 1. I tilfælde af ASA-allergi kan anvendes tbl. clopidogrel (Plavix) 75 mg x 1.

Hurtigvirkende NTG (tablet eller spray ) til pn brug
Beta-blokkere anvendes som første-valgspræparat ved stabil angina pectoris. Reducerer det coronare iltforbrug. Opstartes med ex t metoprolol (Seloken). Efter testdosist Seloken 25-50 mg startes med metoprolol i slow release formulering (Selo-zok) 100 mg x 1, kan øges til 200 mg dgl. Alternativt opstartes T carvedilol ( Dimitone ) 12,5 mg x 2 dgl med øgning til 25 mg x 2 Dosis øges under hensyntagen til hjertefrekvensen i hvile, således at det terapeutiske mål er en hvilehjertefrekvens mellem 50 - 60 slag pr. minut. Ved tidligere AMI eller ved hypertension reducerer Betablokkere mortaliteten.

Calciumblokkere kan opstartes supplerende til betablokkere for øget virkning eller som førstevalgspræparat ved kontraindikation for betablokker. Virker kardilaterende. Diltiazem (Myonil) og verapamil (Hexasoptin) er såkaldte frekvenslimiterende calciumblokkere og har en vis negativ inotrop effekt ( forsigtighed ved nedsat LVEF )og kan medføre udvikling af SA og AV blok- især i kombination med betablokkere og dette bør derfor undgås. Det foreslås at der i givet fald opstartes / suppleres med amlodipin ( Norvasc ) 5 – 10 mg dgl.
Perorale langtidsvirkende nitrater (Cardopax R/ Imdur) er generelt her i landet 2. el. 3. valgs-præparater. Suppleres der med langtidsvirkende nitrat, anvendes isosorbiddinitrat med Cardopax R 40 mg x 2.-døgndosis vanligvis 80 mg x2 –( t Imdur 30-60 mg x1 dgl kan også anvendes). Patienterne udvikler tolerans/takyfylaksi hvorfor der skal indgå en periode på ca 16 timer mellem 2 doser depotnitrat.

Nicorandil ( Angicor ) kan anvendes - forsigtighed ved samtidig brug af potensfremmende midler samt venstre hjertesvigt.

Ivabradin ( sinusknudehæmmer ) efter konf med cardilog - se kontraind/ forsigtighed i LMK.

Det overvejes om der samtidig er indikation for ACE-hæmmerbeh.

Statin : se under Hyperlipidæmi

Alle risikofaktorer søges elimineret/reduceret- se under Akut coronar Syndrom.

Øvrige bemærkninger

Man skal være opmærksom på, at en række faktorer kan influere på tilstanden (f.eks. anæmi, thyreotoksikose, hjerteinsufficiens osv) og udløse anden/supplerende behandling.. Overvejes invasiv undersøgelse, bør man altid have informeret patienten om de mulige efterfølgende behandlingstiltag der kan udføres i form af enten PTCA (perkutan transluminal koronarangioplastik) el. bypassoperation (CABG)

2.3. Arbejds-EKG

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 07-04-08
Opdateret: 07-04-08
D-koder: ZZ39

FORMÅL MED ARBEJDS-EKG

At be- el. afkræfte betydende iskæmisk hjertesygdom.
At vurdere fysisk arbejdskapacitet.
At vurdere arrythmitendens i relation til fysisk anstrengelse.
Et arbejdsekg er vejledende for bla iskæmisk hjertesygdom, men er ikke 100 % sikkert til afkræftelse af betydende iskæmisk hjertesygdom og hvis mistanken stadig er tilstede kan der suppleres med en myocardiescintigrafi ( som en sjælden gang bla kan snyde ved 3 karssygdom) eller patienten henvises direkte til KAG.
Når A-ekg er udført tages der samtidig samme dag stilling til hvad der videre skal ske behandlingsmæssigt/udredningsmæssigt-konferer med C-læge

BAGGRUND

Ved længerevarende arbejde er myokardiets energistofskifte afhængigt af ilttilførslen. Ved en arbejdsbelastning kan derfor afsløres en kritisk forstyrrelse i forholdet mellem myokardiets gennemblødning og dets iltbehov.

Patientens evne til at udføre længerevarende arbejde ( arbejdskapacitet) og hans reaktion herpå (kondition) bestemmes overvejende af kredsløbs- (og lunge-) funktionstilstanden. Stigning i hjertets minutvolumen bestemmes især af stigningen i hjertefrekvensen. Den maximale hjertefrekvens er aldersbestemt. Maximal hjertefrekvens 220 minus alder. Et bedre udtryk for myokardiets iltforbrug er produktet af systolisk BT x hjertefrekvens. Patienten ydre arbejde kan angives som belastningen (i watt) ved maximal/konstant hjertefrekvens. Patientens kondital kan beregnes ud fra den externe belastning, som watt x 6 x 2,3 divideret med vægt. Konditallet er udtryk for myokardiets iltoptagelse i ml/kg/min.

Arbejdsprovokerede arrythmier (ledningsforstyrrelser og eller/ektopisk aktivitet) kan muligvis være af prognostisk betydning.

ARBEJDS EKG-KONTRAINDIKATIONER

Aortastenose-hæmodynamisk betydende, svær (intraktabel) hypertensio arterialis (>200/110) relativ , essentiel pulmonal hypertension, friskt (1-3 dage gammelt) akut myokardieinfarkt, persisterende ustabil angina pectoris, akut myokarditis, pericarditis, endocarditis, hypertrofisk kardiomyopathi ,væsentlig ve ventrikel dysfunktion, 2. grads og 3. grads AV-blok, dysreguleret atrieflimren. Højere grader af ventrikulær ektopisk aktivitet, specielt (kort) ventrikulær takykardi. Væsentlig elektrolytderangering.

VALG AF ARBEJDSTEST

Der vælges arbejdstest efter lægens forventninger til patientens evne til at kunne udføre arbejdstest.
Hvis arbejdskapaciteten forventes at være lille f.eks. på grund af hjerteinsufficiens, høj alder, lav tærskel for angina pectoris etc. bruges belastningstrappe med 25 watt stigende hvert andet minut.

Hvis arbejdskapaciteten forventes at være stor f.eks på grund af god kondition, lille mistanke om angina pectoris, ingen hjerteinsufficiens etc. bruges belastningstrappe med 50 watt stigende hvert tredie minut.

PRAKTISK UDFØRELSE

Patienten møder om muligt fastende (vigtigt hvis testen udføres i diagnostisk øjemed). Bør ikke have røget de sidste 1-2 timer inden undersøgelsen, ligesom patienten ikke må have taget glycerylnitrat (Nitroglycerin) den sidste halve time. (Langtidsvirkende nitroglycerinpræparater ikke de sidste 12 timer, hvis undersøgelsen foretages i diagnostisk øjemed).

Ekstremitetselektroder anbringes på skuldre samt sv.t. spina iliaca anterior sup. Der tages hvile-ekg i 12 afledninger, for at udelukke 1 -3 dage gammelt akut myokardieinfarkt.

BT måles manuelt mens patienten ligger på lejet og maskinelt med patienten i ro på cyklen. Det tilstræbes at patienten cykler ialt 7-10 minutter. Hvis man opdager, at belastningen er for lille kan der skiftes til næste trin før programmeret skift. Tilsvarende kan man holde samme belastning i længere tid, hvis patienten ikke har opnået steady-state på den givne belastning.

AFSLUTNING AF TEST

Positiv test : Angina, BT falder mere end 30 mm Hg, mgl pulsstigning, ST depression ( i mere end 2 nærliggende afledninger eller maligne arytmier ). SE ovenfor og nedenfor her.

Der tilstræbes maximalt symptomlimiteret arbejdspræstation.

Arbejdsprøven afbrydes ved : Sikker angina pectoris, patologisk funktionsdyspnoe, almen utilpashed og specielt ved tendens til besvimelse. Undersøgelsen standses ved fald i systolisk BT på mere end 20 -30mm Hg ved lavere belastninger eller ved stigning af det systolisk BT til over 300 mm Hg. Undersøgelsen afbrydes, hvis der optræder ST-depressioner på mere end 5-8 mm, alvorlige arrythmier (multifokale ventrikulære extrasystoler, løb af ventrikulære extrasystoler, ventrikulær takykardi, intraventrikulær ledningsforstyrrelse, grenblok eller blokrytme). Ligeledes ved signifikant ST-elevation.

FORTOLKNING AF ST-FORSKYDNINGER

NB Det er lægens ansvar at beskrive en entydig konklusion efter testen. _ således en af følgende :

1- Normal test, ingen tegn til iskæmisk hjertesygdom.

2- Kendt iskæmisk hjertesygdom, men A-ekg uden tegn til iskæmi.

3- Inkonklusiv test, da pt. ikke når over 85 % af forventet maximale puls.

4- Testen bestyrker mistanken om iskæmisk hjertesygdom.

Myocardiescintigrafi kan overvejes til aflaring eller pt kan henvises direkte til KAG.

Ved fortolkning af arbejds-ekg`et lægges mærke til ST-forskydninger på mere end 1 mm i forhold til PQ-linjen (0-linjen). Signifikante ST-depressioner: En mm eller mere ST-forsænkning af horisontal eller descenderende type (el. ST-elevation) mere end 60 millisek. efter QRS-komplekset på average-ekg-er eller på 3 konsekutive komplekser vurderet i forhold til hvile-ekg`et.
Tidspunktet for opståelse af ST-depression, afledningen og ST-forskydningens retning (depression el. elevation) anføres i konklusionen. Intraventrikulære ledningsforstyrrelser (breddeøget QRS-kompleks) ektopisk aktivitet (focus, hyppighed, tidspunkt etc.) noteres ligeledes.

Problemer ved ekg-forandringer:
Rene J-punkts-depressioner eller elevationer.
Medikation, specielt digoxinbehandling (Cohn-effekt og ikke-iskæmisk ST-depression) samt beta-blokkerbehandling.
Hypertrofi og belastningskonfiguration i hvile.
Grenblokskonfiguration umuliggør ST-vurderinger. ( overvej myocardiescintigrafi/ direkte henvisning til KAG)Hypo- el. hyperkaliæmi.
WPW-blok.

ARBEJDS-EKG BESTILLING

I forbindelse med arbejds-EKG’et skal rubrikken udfyldes om patienten skal deltage i hjertegymnastik efter AMI.

2.4. Kronisk venstresidig hjerteinsufficiens

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 16-03-08
Opdateret: 30-10-08
D-koder: DI50

Kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt

Visitation.

Patienter med kronisk systolisk hjertesvigt indlægges på AMA / C1. Patienter med akutte pågående problemer med maligne ventrikulærer arytmier skal dog indlægges direkte på C2.

Patienter med LVEF ca 30 % på iskæmisk basis overvejes henvist til behandling med ICD - profylaxe arytmidød.

Patienter i NYHA III-IV og Nedsat LVEF 36 % samt GRENBLOK overvejes henvist til biventrikulær PM.

Paraklinik.

Primære prøver.

Blodprøver . Hgb, leu, trombocytter, CRP, Na, K, creatinin, glukose og evt. TSH og levertal. Ved mistanke om AMI da TnT og CK-MB. BNP måling. EKG.

Rtg-Thorax.

EKKO. EKKO er den vigtigste enkelt undersøgelse ved hjerteinsufficiens. Den er diagnostisk (nedsat EF) og giver samtidig strukturel information om hjertet.

PRO-BNP:Skal overvejende bruges til at screene ptt fra primærsektoren med dyspnoe og ødemer, hvor der er mistanke om inc hjertelidelse. Indlagte ptt. skal ved mistanke om incompenseret hjertelidelse EKKOKARDIOGRAFERES efter konf. med C Læge.

Andre undersøgelser . Ved mistanke om iskæmisk hjertesygdom evt. cykeltest, myo.scint. og KAG. Ved uafklaret dyspnø evt. lungefunktionstest. Evt. HOLTER og R-test.

Prøver senere i forløbet.

Blodprøver. Alle patienter i diuretisk-, ACE-Hæmmer- og AT-II antagonistisk behandling skal have målt Na og K regelmæssigt, dagligt ved kraftigt afvanding. Ved ACE-hæmmer- og AT-II antagonist behandling bør der kontrolleres creatinin en uges tid efter start.

EKKO. Gentagne EKKO´er er sjældent indiceret. Gentagne EKKO´er bør reserveres patienter med reversible årsager til svigt og patienter med markante ændringer i funktionsniveau.

Behandling.

Den tilgrundliggende årsag.

Den tilgrundliggende årsag til hjerteinsufficiens skal så vidt muligt altid behandles, f.eks. klapsubstitution, hypertension, CABG osv.

Den udløsende årsag.

Er der en udløsende årsag, f.eks. atrieflimmer, pneumoni, thyreotoxikose eller anæmi, skal disse udløsende årsager naturligvis også behandles.

Medicinsk behandling.

Diuretisk behandling . Behandlingen af patienter med hjerteinsufficiens og tydelige stasefænomener indledes altid med loop-diuretika f.eks. tb. Furosemid 40 mg x 2 , stigende til 80 mg x 2 om nødvendigt. Kan patienterne finde ud af at tage furosemid tabletterne 4 gange om dagen er tb. Furosemid 40 mg x 4 , et bedre alternativ end 80 mg x 2 . Hos patienter med nyreinsufficiens kan det være nødvendigt med betydeligt højere doser af furosemid. Kontraindikationer: svær hepatisk encephalopati. Bivirkninger: hypokalæmi, hyponatriæmi og hypotention. Er furosemid ikke tilstrækkeligt til at fjerne lungestase og ødemer kan suppleres med tb. Centyl C KCl 2,5 mg x en til to ugentligt . Kontraindikationer og bivirkninger: som ved furosemid. Endelig kan suppleres med tb. Spiron 25-50 mg x 1 . Kontraindikationer: hyperkalæmi. Bivirkninger: hyperkalæmi og gynækomasti. Man skal dog huske på, at når man starter på ACE-hæmmer, svinder ødemerne ofte .

Hos patienter med kendt kronisk hjerteinsufficiens, der allerede er i furosemid behandling, kan det anbefales at skifte til iv. Furosemid 40 – 80 mg x 3-4, i nogle dage. Hvis patienten trods dette ikke opnår vægttab og aftagende ødemer kan efter konf med kardiolog forsøges tb. Zaroxylin 2,5 mg x 1.

ACE-hæmmer og AT-II antagonist behandling. Når de værste ødemer er behandlet og pt. stabiliseret (typisk 1-2 dage efter indlæggelsen), eller hvis patienten ikke har ødemer, startes ACE-hæmmer behandling. Alle patienter med klinisk hjertesvigt, iskæmisk hjertesygdom eller EF< 40%, skal behandles med ACE-hæmmere. Patienterne skal øges til max dosis, eller max tolerabel dosis. S-creatinin før behandling på 250 mikromol/L accepteres, ligesom en stigning på op til 30% i creatinin accepteres. Seponering ved yderligere creatinin stigning må sammenholdes med nødvendigheden af behandlingen. Der startes med ex C Odrik o,5 mg x 1 stigende til C Odrik 4 mg x 1, afhængig af blodtryk og nyrefunktion. Kontraindikationer: angioneurotisk ødem, aortastenose og nyrearteriestenose. Bivirkninger: hoste, hyperkalæmi, hypotension og angioneurotisk ødem. Som alternativ til gopten kan vælges tb. Coversyl 2,5 mg x 1 stigende til 5 mg x 1. Ved bivirkninger er AT-II antagonist behandling et ligeværdigt alternativ, f.eks. tb. Cozaar 12,5 mg x 1, stigende ugentligt til tb. Cozaar 50 mg x 1 . Bivirkninger: Hypotension. Som alternativ til Cozaar kan vælges tb. Atacand 8 mg x 1 stigende til 16mg og senere 32 mg x 1 dgl eller tb. Diovan 80 mg x 1 stigende til 160 mg x 1.. Hvis patienten allerede er i ACE-hæmmerbehandling eller AT-II antagonistbehandling, skiftes ikke præparat, men dosis øges til maksimaldosis. Patienter med hyppige genindlæggelser p.g.a. hjertesvigt kan søges behandlet med både ACE-hæmmer og AT-II antagonist.

Dog tilrådes yderste forsigtighed hvis pt. også skal have spironolacton.

Betablokkerbehandling. Når patienten er optitreret i ACE-hæmmer og hvis EF< 45% startes betablokkerbehandling. Der startes med tb. dimitone 3,125 mg x 2, stigende hver 2 uge til max 25 mg x 2. Kontraindikationer: manifest hjerteinsufficiens, svær hypotension, ledningsforstyrrelser og svær astma. Bivirkninger: træthed, depression, søvnforstyrrelser, mareridt, impotens, forværring af hjerteinsufficiens og bronkospasme. Alternativt kan vælges tb. Selo-zok 25 mg x 1 stigende til 200 mg x 1 eller tb. Emconcor 2,5 mg x 1 stigende til 10 mg x 1. En patient der er påbegyndt dimitone, selo-zok eller emconcor skal ikke have behandlingen ændret i hjerteinsufficiensklinikken, med mindre der er en begrundelse i bivirkninger. Hvis en patient er i anden behandling end selo-zok, dimitone eller emconcor skiftes til et af disse præparater. Under optitrering bliver patienterne ofte dårlige, det er da vigtigt at fastholde behandlingen, evt. optitrere langsommere. Patienterne vender sig i de fleste tilfælde til medicinen. Ved symptomatisk bradykardi eller hypotension, seponeres anden medicin før betablokkeren, evt. halveres betablokkerdosis. Dette fordi efterfølgende optitrering igen, vil kræve ny henvisning til hjerteklinikken, mhp langsom optitrering. Desuden er det farligt pludseligt at afbryde betablokkerbehandling hos svært hjerteinsuffuciente patienter.

Aldosteronantagonister. Hvis patienten efter diuretika, ACE-hæmmer og betablokker, fortsat er i NY-HA klasse III – IV, er der indikation for at behandle med tb. spiron 25 mg x 1.

Digoxin. Hos patienter med atrieflimmer/flagren der er inkompenserede, er digoxin førstevalgs præparat. Er kalium normal digitaliseres patienten efter vanlige retningslinier, dvs. tb. digoxin 500 mikrog. tb. digoxin 250 mikrog. 6 og 12 timer efter første dosis. Når creatinin er kendt startes så vedligeholdelses dosis efter vanlige kriterier.

Hos patienter i sinusrytme, kan man vælge at give digoxin som 5 valgs præparat, i vedligeholdelse beh 125 ugram x1 til symptomatisk behandling.

AK-behandling. Patienter med kronisk atrieflimmer skal i AK-behandling til INR niveau 2-3. Patienter med kardielle tromber skal i AK-behandling til 3 måneder efter tromben er væk. Der er ikke indikation for AK-behandling alene pga. lav EF.

Øvrige medicinske behandling. Ud over hjerteinsufficiens behandling, skal diabetes, hypertension, hypercholesterolæmi og arrytmier behandles aggressivt.

Svær akut venstresidig hjertesvigt.

Ud over vanlig behandling, kan kortvarig inotropisk behandling med f.eks. iv. Dopamin 5 – 30 mikrog./kg/min komme på tale. Ved kronisk hjertesvigt er inotropisk behandling ikke livsreddende eller livsforlængende i sig selv. Behandlingen skal primært bruges som ”bro” til en potentielt reversibel tilstand er behandlet, f.eks. VSD ved AMI, hvor dopamin holder trykket til der er lagt aortaballonpumpe og foretaget operation. Tidligere tiders dobutrexkur er obsolet.

SE I ØVRIGT FULDSTÆNDIG INSTRUKS UNDER VIP-DOKUMENTER

http://ahintra/ahintranet/ah-retning.nsf/0/1640625307D4BAFFC1256E2300589069?OpenDocument

2.5. Lungeødem

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Henrik Nielsen
Godkendt: 06-04-08
Opdateret: 06-04-08
D-koder: DJ81

Diagnosen bygger helt overvejende på klinisk undersøgelse. Diff.diagnostisk problem opstår, hvis patienten har betydende lungelidelse (akut røntgen af thorax er her ofte nødvendigt). Årsagen til lungeødemet skal søges afklaret – akut ekg, akut eccocardiografi mv.

Kan opstå af flere årsager- bla akut systolisk dysfunktion ex AMI , akut tilt. diastolisk dysfunktion, klapdefekt, VSD , takyarytmi mm- se også afsnit om cardiogent shock.

Der skal løbende tages A-punktur.

Konferer evt med invasivt center hvis manglende respons.

Relevante blodprøver inkl coronartal.

BEHANDLING

Hovedgærdet eleveres og evt. sænkes benenden. (Yderligere foretages trakealsugning ved behov). Ilt på næsekateter, normalt 5 - 10 l pr. minut eller ilt via fugter, normalt 15 - 20 l pr. minut (CAVE kronisk lungesygdom-disse patienter kan dog godt få højdosis ilt en tid og især når anæstesiologisk assistance er tilstede- det er vigtigst at pt ikke er væsentlig anoxisk). Morfika i.v. i form af f.eks. 2 til 5 mg morphin (Morfin).

NORMOTENSIVT ELLER HYPERTENSIVT LUNGEØDEM

Glycerylnitrat (Nitroglycerin) 0,5 mg sublingualt evt. spray ( afterloadreduktion især ), kan gentages efter 5-10 min.Samtidig gives et loop-diuretikum i reglen furosemid (Diural) 80 -120 mg i.v. eller bumetanid (Burinex) 2 - 4 mg. Maximal diuretisk effekt kan ikke forventes før efter 20 min., hvorfor evt. gentagelse af dosis først bør ske herefter.
Højere dosering kan være nødvendig, hvis patienten har nedsat nyrefunktion og/eller tager stor dosis diuretika i forvejen. (Husk supplerende kaliumklorid(Mixt. Kaliumklorid) 10-30 ml / T Kalerorid 750 mg x 2-3).

Retter patienten sig ikke på ovenstående, opsættes glycerylnitrat (Nitroglycerin)-drop, med start 0,2 mikrogram/kg/minut (= 2 ml/time) og en dosisøgning på 0,1-0,2 mikrogram/kg/minut (1-2 ml/time) hvert 15. minut Digoxin 0,5 mg i.v., såfremt patienten ikke er digitaliseret i forvejen, og såfremt der ikke er mistanke om betydende kaliumforstyrrelser. Er patienten præget af betydelig bronkospasme, kan evt. suppleres med Teofyllamin 110-220 mg i.v. Er der stadig ikke klinisk bedring, kontaktes bagvagten med henblik på overflytning til intensiv afd.

Der kan også behandles med NIV ( noninvasiv ventilation ) på afd L eller på intensiv.

HYPOTENSIVT LUNGEØDEM DVS SYSTOLISK BT < 80-100 MM HG

Inotrop stimulation i form af Dopamin. Startdosis 2 mikrogram/kg/minut (= 2 ml/time) som øges.
Evt supll med Dobutamin (Dobutrex) infusion. Startdosis 2 mikrogram/kg/minut (= 2 ml/time) og denne dosis kan om nødvendigt øges til 20-30 mikrogram/kg/minut (= 20-30 ml/time) se instruks s.x
Samtidig gives diuretikum i form af loop-diuretikum, i reglen furosemid (Diural) 20-80 mg i.v. Højere dosering kan være nødvendig, hvis patienten har nedsat nyrefunktion og/eller tager store doser diuretika i forvejen.Husk supplerende kaliumklorid.
Er patienten præget af betydelig perifer vasokonstriktion (perifert kølig), kan man ofte med fordel supplere med glycerylnitrat (Nitroglycerin) -drop, startdosis normalt 0,2 mikrogram/kg/minut (= 2 ml/time), stigende afhængig af effekt.
Overtryksventilation vil ofte være nødvendig hos denne kategori af patienter, hvorfor overflytning til intensiv afsnit bør overvejes, hvis tilstanden i øvrigt tillader det.

Se også under kardiogent shock.

2.6. Kardiogent shock

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Henrik Nielsen
Godkendt: 18-07-08
Opdateret: 23-10-08
D-koder: DR57

DEFINITION

Akut/subakut indsættende shock og præshock karakteriseret ved tegn på primær kardiel dysfunktion, lavt BT, koldsved , kolde extremiteter, vigende diureser og sløret sensorium, åndenød samt ofte lungestase . Der er hypoxæmi og sekundære organpåvirkninger.Ved shock er BT < 80-90 mmhg –ved præshock er BT > 90mmhg, men med ovenstående kliniske tegn på svigtende cirkulation er tilstanden alligevel særdeles alvorlig og patienten skal behandles som det fuldt udviklede shock .

Derimod har patienten med lavt BT og med samme cardielle ætiologi men uden kliniske tegn på shock en bedre prognose.

ÅRSAG

Oftest forårsaget af stort anteriort myokardieinfarkt med et tab af 40% eller mere af venstre ventrikels masse. I nogle tilfælde er kardiogent shock udløst af komplikationer til AMI: ventrikelseptumdefekt, mitralinsufficiens eller arytmier. Ved højre ventrikel-infarkt kan ses udvikling af shocktilstand med specifik patofysiologi og tilsvarende specifikke behandlingsmuligheder - se specialinstruks nedenfor.

Andre, mere sjældne årsager til kardiogent shock er meget hurtig takykardi, myokardiebeskadigelse opstået under hjertekirurgi eller langvarigt genoplivningsforsøg ved hjertestop, akut udvikling af mitral- og aortainsufficiens, overdosering med negativt inotropt medikament, f.eks. beta-blokkere, calciumantagonist eller antiarytmika. Lungeemboli og hjertetamponade kan også resultere i udvikling af shock ("obstruktivt shock").

SYMPTOMER OG KLINISKE FUND

Analogt med SIRS ved septisk shock kan man ved det cardiogene shock tale om et MIRS- myocardie iskæmisk respons syndrom med multiorgan påvirkning .

Hypotension (systolisk BT < 90 mm Hg) af længere varighed (> 30 minutter).

Påvirket sensorium.

Bleg, blåmarmoreret, kølig og fugtig hud.

Puls, som regel påskyndet.

Svært nedsat diurese med oliguri eller anuri.

Ofte påskyndet overfladisk respiration.

Shock´ets kardiale genese viser sig ofte ved samtidig tegn på venstresidig hjerteinsufficiens (lungestase/ødem). Højresidig hjerteinsufficiens kan også ses - isoleret forekomst af højresidig hjerteinsufficiens giver mistanke om højre ventrikel-infarkt, lungeemboli eller hjertetamponade. Der skal som hovedregel udføres akut eccocardiografi

DIFFERENTIALDIAGNOSE

Hypovolæmisk shock (blødning, svær dehydrering).

Septisk shock.

Andre årsager, der har specifik behandling, f.eks. forgiftning med beta-blokkere (behandles med f.eks. prenalterol (Hyprenan)), calciumantagonister (evt. behandling med calcium iv), lungeemboli (behandle med actilyse /rapilysin se instruks / pulmonal embolektomi), perikardieansamling med hjertetamponade (perikardiocentese), takyarytmi (behandle med antiarytmika/DC-konvertering), bradykardi/blok (behandle med isoprenalin/dopamin se doseringsskema, atropin ½-1 mg ad gangen, pacemaker), akut chordaruptur med klapinsufficiens eller VSD (overvej overflytning til operation).

BEHANDLING

° Basisbehandling

° Smerteterapi (morfika i.v.) efter behov.

° Relevant lejring, dvs. ofte eleveret hovedgærde pga. lungestase/ødem.

° Iltterapi på næsekateter eller maske (5-10 l).

° Korrektion af elektrolytforstyrrelser (kalium og magnesium).

° Al medicin gives i.v.

° Vigtigt at påvise udløsende årsag til shock´et, så eventuel kausal terapi kan iværksættes. Hos patienter med kardiogent shock på basis af akut myokardieinfarkt, er det vigtigt at forsøge at reetablere gennemblødning i den infarktrelaterede koronararterie –og det skal være så tidligt som muligt. Akut/subakut overflyttelse til akut revascularisering/aortaballonpumpe- er derfor altid indiceret -se instruks. se nedenfor. Ellers overvejes trombolyse.

° Monitorering

° Telemetri.

° Kateter med timediurese.

° CVK, evt. til bestemmelse af CVP.

° Hyppig BT-kontrol.

° Arteriepunktur/ puls-oxymetri.

° Elektrolyt/kreatinin/carbamid x 1-2 dagligt.

° Eccocardiografi

° Rgt thorax

° Coronartal

° 12 aflednings EKG samt evt hø præcordialafl-se nedenfor

· Inotropbehandling

° Dopamin startdosis ca 10 mikrogram/kg/min.:

Er ofte førstevalgspræparat. I doser op til moderat dosering er stoffet karakteriseret ved at have beta-1 og dopaminerg-receptorstimulerende effekt – medførende øget inotropi, øget nyregennemblødning og natriurese. Ved høj dosering medfører stoffet ofte vasokonstriktion. Se specialinstruks med doseringsskema.

° Dobutamin 2-15mikrogram/kg/min. :

Kan være hensigtsmæssig som første valg i situationer hvor perfusionstrykkene (hjerte/nyrer) ikke er kritisk lave, men hvor der ønskes inotropi som led i at opnå en bedre perifer cirkulation ved systol. BT > 90 mmHg. Dobutamin er vasodilaterende og kontraindiceret ved systol. BT< 90 mmHg. Ved utilstrækkelig effekt af dopamin, kan det ofte være hensigtsmæssigt at supplere med dobutamininfusion - dette specielt hvis patienterne er meget perifert kontraherede. Men sædvanligvis startes med dopamininfusion, som så kan suppleres med dobutamininfusion. Se specialinstruks med doseringskema.

° Noradrenalin :

Hos patienter med kardiogent shock og lav systemisk vaskulær modstand (perifer varme og tørre) kan man forsøge noradrenalininfusion pga. stoffets kraftige alfareceptorstimulerende egenskab. Forsøg mindst mulige dosis. Bør kun undtagelsesvis anvendes. Se specialinstruks med doseringsskema.

° Diuretika

° Der er ofte problemer med at styre væskebalancen, og en timediurese omkring 100 ml vil være ønskelig og kan i nogle tilfælde opnås ved en kombination af dopamin og loop-diuretikum. Diuretikum kan gives som i.v. bolus, eventuelt som kontinuerlig i.v. infusion op til 40 mg furosemid (Diural) / time.

· Assisteret ventilation – intensiv forløb.

° I tilfælde, hvor der trods relevant iltterapi udvikles tiltagende respiratorisk acidose og hypoksi, må man overveje respiratorbehandling. I forbindelse med kardiogent shock kan respirationsarbejdet i sig selv udgøre op til 25% af organismens samlede iltbehov.

· Volumenbelastning

° Væsketypen der anvendes vælges individuelt ud fra patientens elektrolytstatus, protein- og albuminkoncentration samt hæmatokrit. Oftest kan isoton NaCl anvendes. Ved kardiogent shock på grund af venstresidigt svigt betinget af stort venstre ventrikelinfarkt, som er den hyppigste årsag til kardiogent shock, er der stor risiko for udvikling af lungeødem ved volumenbelastning, man bør derfor være meget forsigtig med denne behandling, og den skal ske under monitorering af tryk. Inden eventuel infusion kan man forsøge "autotransfusion": underekstremiteterne eleveres 45-90 grader, holdes eleveret nogle minutter, hvilket vil medføre en volumenbelastning af det centrale kredsløb på mindst 200 ml. Effekten heraf kan vurderes ud fra ændringer i arterieblodtryk, CVP eller evt. indkilingstryk. Sædvanligvis skal man være meget forsigtig med volumenbelastning hos patienter, der også har lungestase. Volumenbelastning dog indiceret ved højre ventrikelinfarkt og shock.

Kardiogent shock intensiv regi:

Behandling med volumenbelastning. Væsken infunderes i refrakte doser, 50-100 ml over 10 min, med pause efter hver infusion og måling af: Optimalt, D PCWP, dvs. stigningen (D) i lungekapillærtrykket (PCWP:Pulmonary Capillary Wedge Pressure), eller næsten lige så godt, D PADP, stigningen (D) i det diastoliske tryk i lungearterien (PADP: Pulmonal Arterial Diastolic Pressure). Dette forudsætter imidlertid, at der er indlagt et Swan Ganz kateter (medicinsk kompendium). Alternativt, DCVP, dvs. stigningen (D) i det centrale venetryk (CVP:Central venous pressure). Hertil kræves kun indIægglse af centralt venekateter, men ved primært venstresidigt hjertesvigt, som der oftest er tale om, er D CVP til gengæId en langt mindre følsom parameter end D PCWP i forvarslingen af lungeødem (og dermed forebyggelse af dette ved standsning af væskeinfusionen i tide). Udfra den observerede trykstigning, dvs. udfra den målte D PCWP eller DCVP tages stilling til den forsatte væskedosering, som anført i tabellen.

Observeret trykstigning (D) efter 50-100 ml væske/10 min		forsat væske dosering
D PCWP mm Hg¹	D CVP mm Hg	forsat væske dosering
< 3	< 2	Start ny infusion af 50 - 100 ml/ min
3 – 7	2 – 5	Vent 10 min og mål igen²
> 7	> 5	Stop infusion

¹ eller samme værdi for D PADP

² er trykstigningen derefter mindre end 3 mm Hg for PCWP eller mindre end 2 mmHg for CVP, kan fornyet information gives, med reduceret volumen ( maksimum 50 ml) anbefales.

· Nitroglycerininfusion

° Forsigtig infusion af nitroglycerin (fra 0,2-2,0 mikrog/kg/min) kan i særlige tilfælde forsøges hos patienter med svær kontrollabel lungestase eller høj perifer vaskulær modstand. Hos patienter med AMI og kardiogent shock kan man i udvalgte tilfælde kontakte invasivt kardiologisk center (RH/KAS Gentofte) om muligheden for KAG m.h.p. evt. akut PTCA eller by-pass-operation.

· Mekanisk støtte af kredsløbet

° I helt særlige og udvalgte tilfælde kan man på kardiologiske specialafdelinger (afd. P/KAS-Gentofte og afd. B/RH) overveje muligheden for mekanisk understøttelse af kredsløbet ved hjælp af intra aortic balloon pumping. I arteria femoralis fremføres en langstrakt ballon til aorta ascendens, ballonen inflateres og deflateres styret af ekg´et, blæst op i diastolen og sammenklappet i systolen.

PROGNOSE

Mortaliteten for kardiogent shock af den almindelige type, der er udløst af udbredt myokardieinfarkt i venstre ventrikel, er selv ved optimal behandling meget høj, som regel 80-90%.

Overflytning af patient i kardiogent shock: Såfremt patienten ikke responderer på behandlingen skal overflytning til aortaballonpumpebehandling og akut koronar revascularisering forberedes ved kontakt til vagthavende på afd. B RH (35451619/ 35451699).

For patienter boende i Københavns Amt skal der søges kaution, der ringes til vagthavende cardiolog ( husk navn i vores journal) KAS Ge og man spørger om de vil modtage pt. eller give kaution. Det er vigtigt at der tidligt tages kontakt til RH, før der er sket betydende skade med dysfunktion af øvrige organer –nyre mv. Der er udformet et skema til prospektiv registrering af kardiogent shock som skal faxes tidligt til RH –attention til Ovl. Søren Boesgaard. Skema med faxnr findes på C2.

HØJRE VENTRIKELINFARKT OG KARDIOGENT SHOCK

En sjælden forekommende form for kardiogent shock kan være udløst af højre ventrikelinfarkt med relativ mindre infarcering i venstre ventrikel. Denne form for kardiogent shock har en relativ god prognose ved korrekt behandling.

DIAGNOSE AF HØJRE VENTRIKELINFARKT

Ekg-tegn på transmuralt inferiort og/eller sandt posteriort infarkt og

symptomer på højresidig hjerteinsufficiens, halsvenestase og eventuelt lever-forstørrelse, uden samtidige kliniske eller røntgenologiske tegn på venstresidig insufficiens.

Større sikkerhed for diagnosen fås ved registrering af højresidige prækordialafledninger, V_3R til V_7R, med påvisning af ST-elevation ≥1 mm i flere afledninger og/eller Q-tak i V_3R (se medicinsk kompendium side 33.194). Underbyggelse af diagnosen kan opnås ved ekkokardiografi, der vil vise ingen eller kun moderat påvirkning af venstre ventrikelfunktion. I en del tilfælde, men langt fra altid, er det også muligt ved ekkokardiografi at visualisere den nedsatte vægbevægelighed i højre ventrikel.

BEHANDLING

Ved kardiogent shock på grund af højre ventrikelinfarkt er hovedmidlet volumenbelastning under i.v. infusion op til et CVP på 15-18 mm Hg. Dette skal ofte kombineres med dobutamin-infusion. Volumenbelastning skal ske under kontinuerlig trykmåling via CVP (evt. Swan-Ganz-kateter) – Intensiv regi.

Diuretika og nitrater, der dilaterer venerne og derfor sænker det centrale venetryk, skal undgås. ACE –hæmmere undgås. Til volumenbelastning kan primært forsøges anvendt isoton NaCl.- 200 ml over 10 min herefter 1- 2 l over de første timer og derefter 2oo ml /h- under tæt hæmodynamisk kontrol.

2.7. Takyarytmier ved AMI -(Rekommandation kan også bruges hos patienter uden AMI)

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 15-01-10
Opdateret: 15-01-10
D-koder: DI47

Under telemetri af pt. med friskt AMI ses i de første timer og i det første døgn en del arytmitilfælde formentlig betinget af iskæmi og reperfusion. De tidlige arytmitilfælde skal der oftest ikke handles på med mindre pt bliver akut hæmodynamisk dårlig.

De sene ventrikulære arytmier –efter ca 48 timer- er derimod ofte alvorlige-se nedenfor.

VENTRIKULÆR TAKYKARDI (VT)

KONFERER DISSE PATIENTER MED BV !

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Patienten med ventrikulær takykardi, er i reglen dårligere end patienten med supraventrikulær takykardi med grenblok (abberationsblok). Alle patienter med breddeøget takycardi behandles som havende VT indtil nærmere undersøgelser foreligger.

1. Patienter med AMI med hyppig polymorf ventrikulær ekstrasystoli eller enkeltstående non-sustained VT i akutte fase ( 24-48 timer) kan behandles med Lidokain iv se nedenfor, eller Amiodaron (Cordarone ) iv- mætning med 300 mg iv over 20 minutter herefter som anført under Cordarone-instruks.

2. AMI patienter med de senere tilfælde af ventrikulær betydende arytmi skal have udført koronararteriografi/elektrofysiologisk undersøgelse evt planlægges til ICD-enhed subakut/akut under indlæggelsen –det drejer sig bla om :

Gentagne tilfælde af polymorf VT giver mistanke om svær stenose i coronarkar og en hurtig brydning af denne iskæmiudløste VT er derfor altafgørende. Længerevarende enkelttilfælde af monomorf VT tilfælde ( sustained VT= > 30sec varende) og /eller repetetive tilfælde af VT. Behandlingsprincipperne følger i øvrigt nedenstånde vejledning. Patienter som er cirkulatorisk meget dårlige skal overvejes flyttet til RH / Kas Gentofte hurtigt. Vigende BT , shokeret pt. overvej også cardiogent shock –se ovenfor.

BEHANDLING

· Den bevidstløse/hæmodynamisk påvirkede patient:

Behandles som ved ventrikelflimren/VT - se hjertestopbehandling.

· Den bevidste og ikke hæmodynamisk påvirkede patient:

Cordarone 300 mg iv over ca 20 min. Kan suppleres kort efter med 150 mg iv ved recidiv og efterfølgende evt iv infusion-op til 1200 mg ( - kan øges til 2000 mg ) i det første døgn eller evt

° Lidocain (Lidokain) 100 mg + 50-100 mg + 50-100 mg i.v. Lidocaindrop: 2 g lidocain i 1000 ml glukose; infusion 1-4 mg/min sv.t. 30-120 ml pr. time.

° Er der fortsat VT, anæsteseres patienten og der gives synkroniseret DC stød 200 +200+ fortsættes med 360 joule/stød.

· Torsade de pointes-VT:

Ved VT af polymorf type, må man altid overveje Torsade de pointes-VT udløst af blok /bradykardi (3.grads AV-blok) eller af farmaka bl.a. antiarytmikum, specielt klasse 1 antiarytmika, sotalol, amiodaron ( forudgående langt QT-interval ).

Det akutte anfald af Torsade de pointes brydes med et usynkroniseret DC-stød. Recidiv af Torsade de pointes VT pga blok modvirkes bedst ved el-pacing evt med Zoll-pacemaker med en frekvens på 80-100 pr. minut. Patienten bør derfor overflyttes snarest muligt til Kardiologisk Afd., BBH/Gentofte/RH (visitation se pacemaker instruks kap. 1.17 ). Ved bradykardiudløst VT kan midlertidigt opsættes isoprenalininfusion se specialinstruks . Der stiles efter ventrikelrytme på omkring 80 slag pr. min.. Ved medicamentelt udløst Torsade de pointes seponeres udløsende farmaka og der gives magnesium iv og der sørges endvidere for elektrolytkorrektion.

Magnesium ved Torsade de pointes VT:

Medicamentelt udløst TdP-VT ses ved adskillige farmaka bla: Sotalol, flecainid, propafenon, amiodaron, disopyramid, antamizol, terfenadin, tricycliske antidepressiva samt erythromycin.
Ved medikamentelt udløst TdP-VT gives supplerende magnesiumklorid I.V.:

Bolus: 8 mmol blandes i 16 ml 5 % glucose el. 0,9 % NaCl, gives i.v. over 10 min. Kan gentages. Infusion 40 mmol blandes i 260 ml 5 % glucose el. 0,9 % NaCl. Infusionshastighed: 40 mmol de første 8 timer = 35 ml/t. 40 mmol de næste 16 timer = 17,5 ml/t.

Kontraindikationer: 2º eller 3º AV-blok eller SA-blok. Kreatinin >300 mikromol/l.

VENTRIKULÆR EKSTRASYSTOLI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Hyppig ventrikulær ekstrasystoli ses de første timer efter AMI og start behandling. Giver sjældent hæmodynamiske problemer, og har ikke sikker prognostisk betydning for udvikling af VF- kræver derfor almindeligvis ikke behandling. Ventrikulær bigemini med halvering af den effektive ventrikelfrekvens kan dog medføre shock/hjerteinsufficiens. I disse sjældne tilfælde behandles (se under VT og VF).

ACCELLERERET IDIOVENTRIKULÆR RYTME

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Er defineret som tre eller flere ventrikulære komplekser efter hinanden, med en frekvens, der overstiger patientens egenfrekvens, men ikke overstiger defineret grænseværdi for takycardi på >100 / min. Er et relativt hyppigt og godartet fænomen ved akut myokardieinfarkt og ( kan måske) tages som udtryk for en vellykket reperfusion og medfører heller ikke hverken VF eller hæmodynamisk påvirkning

BEHANDLING

EKG-monitorering, men i øvrigt intet med mindre monitorering skulle afsløre mere alvorlige former for takykardi.

ATRIEFLIMREN/FLAGREN-post AMI

BEHANDLING

Hæmodynamisk stabil patient, ikke hjerteinsufficiens: Seloken 2,5 – 5.0 mg iv som kan gentages og opfølges af peroral behandling. Alternativt kan gives Verapamil 5- 10 mg iv -kan gentages. Tæt kontrol af blodtryk. Husk kontraindikationer ved betabl/verapamil. Er der kliniske tegn til hjerteinsufficiens gives digoxin 0,5 mg i.v. efterfulgt af 0,25 mg i.v. x 2, givet med op til 6 timers interval. Evt. amiodaron (Cordarone) i.v mætning se instruks 1.14. Ved upåvirket pt. da p.o. digitalisering. Patienter med sværere påvirket hæmodynamik eller sværere iskæmi hvor hurtig stabilsering er nødvendig skal ( synkroniseret) DC-konverteres efter anæstesi er tilkaldt. Fortsat medicinsk behandling se Atrieflimmer/Flagren-generelle instruks kap. 1.11.

° AK-behandling og fortsat medicinsk beh. Se generelle atrieflimmer/flagre-instruks.

ATRIAL TAKYKARDI OG NODAL TAKYKARDI

Overvej altid digoxinforgiftning.

BEHANDLING :

Synkroniseret DC-konvertering primært, hvis pt er svært akut påvirket/overvejes hvis mgl konvertering medicinsk. Ellers forsøges primært adenosin (se instruks 1.13).-især er fokal atrial takykardi adenosinfølsom-men det ses også at takykardien fortsætter. I øvrigt kan forsøges iv betablokade ( Seloken 2,5- 5 mg ) eller calciumblokker ( Verapamil 5-10 mg) . Flecainid eller Propafenon iv/po- dosis se under atrieflimmer/ LMK.-obs kontraindikationer. Vedr profylaxe mod recidiv / ablationshenvisning konfereres dette. Multifokal atrial takykardi ses ofte ved pulmonal lidelse og er uregelmæssig ( forveksles med AF).

Ved recidiverende tilfælde og ved nedsat LVEF bruges amiodaron (Cordarone) se dosis kap 1.14.

Nodal takykardi er rel sjælden og kan ses både hos hjertesyge og raske. Smalle komplexer, frekvens 110-250 /min., IV Flecainid kan forsøges.

SINUSTAKYKARDI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Baggrunden er som regel shock, hjerteinsufficiens, feber, thyreotoxikose, angst, anæmi, mv.. Efter AMI er en vedvarende frekvens på >100/min et prognostisk dårligt tegn.

BEHANDLING

Behandlingen retter sig mod den tilgrundliggende årsag. Den sjældent forekommende sinustakykardi uden i øvrigt påviselig årsag, kan forsøges behandlet med betablokade, f.eks. inj. metoprolol (Seloken) 5 mg + 2,5 mg + 2,5 mg i.v. / T . Selozok 50-100 mg til øgning mod 200 mg x 1 dgl.

SUPRAVENTRIKULÆR EKSTRASYSTOLI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Behandles almindeligvis ikke.

BEHANDLING

Er der ingen tegn på hjerteinsufficiens, og samtidig udtalte subjektiv symptomer, forsøges peroral betablokadebehandling, f.eks. tabl. metoprolol (Seloken) 50 mg + 50 mg.

2.8. Blok-instruks - SA Blok/bradykardi/asystoli ved AMI

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Erik Kjøller, Jacob Kriegbaum
Godkendt: 15-01-10
Opdateret: 15-01-10

GENERELLE BEMÆRKNINGER

KNOFERER DISSE PATIENTER MED BV

Den hæmodynamisk dårlige pt. skal udover nedenstående behandling have foretaget akut EKKO samt konfereres med invasivt center

Behandlingsmulighederne omfatter i.v. injektion/infusion af medikament eller el-pacing ved anlæggelse af transvenøs pacing eller eksternt pacesystem/Zoll pacesystem. Transvenøs/ Extern pacing er oftest midlertidigt, dvs indtil patienten er overflyttet til kardiologisk afdeling Y BBH eller P, KAS Gentofte /( RH kardiol ). Vedrørende ekstern pacing se Zoll-pacemaker instruks kap. 1.10.

Pacing er indiceret ved Adams-Stokes anfald eller hvis patienten er svært påvirket af bradycardien.

Atropin er ofte effektivt ved bradykardi og asystoli forårsaget af SA-blok og også ved AV-blok, hvor EKG viser smalt QRS (< 0,12 sek.). Isoprenalininfusion eller Dopamin er - modsat atropin - også effektivt ved bradykardi og asystoli forårsaget af AV-blok med breddeforøget QRS-kompleks, ved grenblok og/eller 3. grads AV-blok med ventrikulær eskapaderytme. Isoprenalin skal dog så vidt muligt undgås ved AMI, da der en vis risiko for at isoprenalin ved svær myocardieiskæmi kan medføre en øget udbredning af infarktet.

Ved vedvarende 3.grads –AV-blok indsættes senere en permanent PM.

AV-BLOK MED SMALT QRS-KOMPLEKS (< 0,12 SEK.) OG SA-BLOK.

GENERELLE BEMÆRKNINGER

1. grads AV-blok, 2. grads AV-blok Mobitz type I og II samt 3. grads AV-blok med nodal eskapaderytme, samt SA-blok er almindelige komplikationer ved inferiort infarkt.

BEHANDLING

Ofte er behandling ikke indiceret.´Behandling indiceret, hvis der optræder ventrikulære asystoliperioder, der medfører symptomer, eller hvis der er udtalt bradykardi (frekvens omkring 20-30), hvor det må formodes, at det er på grund af bradykardien, at patienten er dårlig (shockeret eller præget af lavt minutvolumen). Behandlingen består først i 0,5-1 mg atropin i.v., evt. gentaget med 5 minutters interval. Extern paceelektroder og Zoll-pacemaker tilsluttes men tændes først ved symptomer. Hvis utilstrækkelig effekt af atropin kan midlertidigt gives Isoprenalindrop eller Dopamin . før anlæggelse af tranvenøst pacekateter. Tilstræbe hjertefrekvens 60-80 slag pr. minut.

Konferer med BV AH / Gentofte eller RH kardiologisk.

AV-BLOK MED BREDDEØGET QRS-KOMPLEKS (>0,12 SEK.),

SPECIELT 2. GRADS OG 3. GRADS AV-BLOK.

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Specielt ved store forvægsinfarkter ses 1. grads AV-blok, 2. grads AV-blok af Mobitz type I og II eller 3. grads AV-blok med ventrikulær eskapaderytme. Ved AV-blok af 2. grad specielt type II og 3. grads AV-blok, er der stor risiko for pludselig udvikling af ventrikulær asystoli.

BEHANDLING

Der anlægges externe paceelektroder og Zoll-pacemaker tilsluttes se kap. 1.10 , men tændes først ved symptomer. Frekvens 60-80 pr minut. Der opsættes evt kortvarigt Isoprenalindrop eller Dopamin . Der tilstræbes en hjertefrekvens på 60-80 slag pr. minut. Såfremt patienten har haft symptomgivende asystoliperioder, Adams-Stokes anfald eller er klinisk påvirket pga. bradykardi (og nedsat pumpefunktion) bør patienten overflyttes akut.
KONFERER MED MED BV

Visitation

Patienter bosiddende i Københavns Amts

kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte................................................................... 3977 3977

Patienter bosiddende i København Kommune

kardiologisk afdeling, BBH..................................................................................... 3531 3531

kardiologisk afd RH 3545 3545

GRENBLOK VED AMI

GENERELLE BEMÆRKNINGER

Grenblok, hyppigst hø.sidig grenblok (RBBB) kombineret med ve. forreste hemiblok (LAH) ses oftest ved store forvægsinfarkter. Indicerer i sig selv ikke behandling. Kompliceres tilstanden med 2. grads AV-blok af Mobitz type II eller 3. grads AV-blok, eller ses der vekslende hø.- og ve.-sidigt grenblok, er der betydelig risiko for udvikling af asystoli.

BEHANDLING

Zoll-pacemakeren tilkobles, men tændes først ved hjertefrekvenser under 40 eller ved Adams-Stokes anfald. Anlæggelse af extern pacekateter kan overvejes. Der kan kortvarigt opsættes( isoprenalindrop) / Dopamin og transvenøs pacing overvejes . Infusionen starter først ved bradykardi (frekvens < 40) el. længerevarende-/symptomgivende asystoliperioder. Hvis tilstanden tillader det (patienten ikke er terminal) foranlediges overflytning til kardiologisk afdeling RH eller Gentofte- Visitation: se ovenfor.
KONFERER PT MED MED. BV

PERMANENT PACEMAKER BEHANDLING EFTER AMI

Patienter, som 1 uge efter AMI, har en af nedennævnte tilstande, skal konfereres med henblik på indikation for anlæggelse af permanent pacemaker. Dette uagtet at implantationen normalt først vil ske 2 uger efter AMI.

Indikationen for anlæggelse af permanent pacemaker kan være: 2. grads AV-blod af Mobitz type II eller 3. grads AV-blok (uanset typen af eskapaderytme). Her er stor risiko for pludselig død oftest forårsaget af blok/bradykardi-/asystoli. Tilstedeværelsen af hø.sidigt grenblok (RBBB) og ve.sidigt forreste hemiblok (LAH), som under den akutte fase var ledsaget af 2.grads AV-blok type II og 3. grads AV-blok.

2.9. Procedure i forbindelse med kardial pacemakerbehandling ikke klassificeret andetsteds

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 20-05-10
D-koder: BFCY

INDIKATION

Patienten tilsluttes Zoll-pacemakeren med påklistrede elektroder og incl. pace-elektroder ved:

Akut forvægsinfarkt med 2. og 3. grads AV-blok.
Akut inferiort myokardieinfarkt med 3. grads AV-blok og Adams-Stokes anfald.
Symptomgivende episoder med bradycardi/blok.
Bradycardiudløst Torsade de Pointes VT - overvej også isoprenalininfusion.

ZOLL-PACEMAKEREN TÆNDES

Ved Adams-Stokes anfald.
Ved ovennævnte bradykardiepisoder, hvor bradykardien er den udløsende årsag til shockepisoden.
Ved fremkomst af LAH og bifasikulært blok.

PRAKTISKE FORHOLDSREGLER-se instrux på c2

Tilslut apparatet til ledningsnettet (ellers fungerer apparatet på de indbyggede batterier kun ca. 3 timer). Udskift defibrillatorstikket med Zoll-stikket.

Montèr 3 EKG-elektroder og tilslut til EKG-kablet. Tænd monitoren. EKG-afledning med de højeste R-takker (bladr gennem knappen ved afledninger I,II,III og elektroder). Forstør evt. EKG`et. Tænd for synkronisèr (synk.). Vær opmærksom på, om hjertefrekvensalarmen (HF-alarm) er tændt. Placèr pace-elektroder på ryggen under ve. scapula (-) og på prækordiet ( ) og tilslut pace-elektroden til kablet. Se figur ved apparatet. Aktivèr pacer til. Zoll-pacemakeren skal helt overvejende stå i "demand mode". (Dvs. kun fungere, når patientens egen aktivitet er insufficient).

BESTEMMELSE AF PACETÆRSKEL

Øg frekvensen til lige over patientens egen hjertefrekvens (ved frekvensknappen). Øg out-puttet fra 30 mA, indtil der opnåes sufficient pacing, dvs. en paceimpuls umiddelbart efterfulgt af et QRS-kompleks. Tærsklen er det laveste output (mA), ved hvilken der opnåes en paceimpuls der umiddelbart efterfølges af et QRS-kompleks. Der kan være behov for at flytte elektroden (den prækordiale) for at opnå en lav tærskel. Sørg altid for at paceren er i stop, når elektroden flyttes. Såfremt patienten ikke har absolut behov for pacing, efterlades pacemakeren i pace-stop med et out-put på ca. 20 mA over tærsklen og med en hjertefrekvens (pace pr. minute) på ca. 40-60. Såfremt patienten herefter får behov for pacing, sker det alene ved at aktivere start-stop-knappen. Opstår der ventrikelflimren/ventrikulær takykardi el. andet behov for defibrillering, kan der defibrilleres gennem Zoll-elektroderne ved at:
Vælge energi oppe på defibrillatoren (1).

Oplad (2).

Defibrillere ved at aktivere begge de røde trekanter på Zoll-paceledningerne.

NB! Efter endt brug udskiftes Zoll-pacestikket med defibrillatorstikket og pacemakeren tilsluttes igen netværket.

NB! Alle patienter,der har behov for Zoll-pacing skal umiddelbart efter at tilstanden er stabiliseret, overflyttes til:

Visitation:
Patienter bosiddende i Københavns Amts

kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte................................................................... 3977 3977

Patienter bosiddende i København Kommune

kardiologisk afdeling Y, BBH................................................................................... 3531 3531

med lægeledsagelse (og anæstesiledsagelse), efter aftale med vagthavende dèr. Zoll-pacemakeren medtages ved transport ud af huset. Husk at sige det, når transporten bestilles, da ambulancen skal være indrettet til dette.
Defibrillatoren/Zoll-pacemakeren skal med tilbage med den ledsagende læge.

2.10. Atrieflimmer/ flagren behandling

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Henrik Nielsen
Godkendt: 23-03-08
Opdateret: 23-03-08
D-koder: DI48

Atrieflimren

Totalt fravær af koordineret atriesystole pga. hurtig og uregelmæssig aktivering af atrierne. Der ses ingen P-takker, men en fin eller grov flimrende grundlinje i EKG og QRS-komplekserne overledes uregelmæssigt. QRS-komplekserne er af smal supraventrikulær type, såfremt patienten ikke har grenblok. Der kan ses aberration, dvs. frekvensbetinget grenblok.

NB. Hvis QRS-frekvensen under atrieflimren er regelmæssig og langsom- oftest 40-48/ min- har patienten pr. definition 3. grads AV-blok.

Atrieflagren

Makro-reentry takykardi i højre atrium med regelmæssig, kontinuerlig atrieaktivitet, frekvens 200 – 400 pr. minut. Dette ses som en regelmæssig flagrelinje med konstant eller vekslende overledning til ventriklerne. I lighed med atrieflimren er QRS-komplekserne smalle med mindre der foreligger grenblok eller aberration.

BEHANDLING.: Det har været den hidtidige behandlingsstrategi at man har søgt at opretholde sinusrytme hos patienten vha rytmekontrol med recidivforebyggende antiarytmika ( ex. sotalol, propafenon, flecainid og amiodaron ) ofte forudgået af en eller mange ( potentiel risikofyldt ) DC-konvertering/er.

Imidlertid har nyere uss vist at mange patienter alligevel vil falde tilbage i atrieflimmer trods antiarytmisk beh., som samtidig medfører en ikke ubetydelig risiko for bivirkninger ( bla proarytmi ). Nyere retningslinier anbefaler derfor at vedvarende frekvensregulering - med/uden samtidig AK-behandling -er vigtigste anbefaling til de fleste patienter med recidiverende paroxystisk og persisterende atrieflimmer. Frekvensreguleringen kan opnås med betablokker ( ikke Sotalol), ca-blokker ( ex Verapamil), Digoxin og Amiodaron. Præparatvalg sker under hensyntagen til patientens cardielle status- ex. må der hos patienten hvor LVEF er nedsat i væsentlig grad primært behandles med Amiodaron eller digoxin. Det er dog oftest rimeligt at gøre et enkelt/enkelte forsøg på rytmekontrol til patienten med førstegangs/nyopdaget atrieflimmer/flagren forudgået af konvertering , som kan udføres medikamentelt eller som DC-konvertering Strukturelle hjerteforandringer såsom et stort dilateret atrium og langvarig (mdr) atrieflimmer vanskeliggør dog opretholdelse af sinusrytme yderligere. Endvidere kan rytmekontrol tilstæbes hos patienter med generende sværere symptomer under atrieflimmer ( her skal elektrofysiologisk beh.mulighed også overvejes fremover – idet ex ablationsteknikken er forbedret).

Klassifikation

1) Paroxystisk atrieflimren

Episodevis atrieflimren, der ofte terminerer spontant / evt hjulpet af medicinsk behandling til hurtigere konvertering.

2) Persisterende atrieflimren

Atrieflimren, der ikke terminerer spontant, men kan konverteres til sinusrytme medikamentelt eller ved DC-konvertering.

3) Permanent atrieflimren

Atrieflimren, der ikke kan konverteres til sinusrytme eller atrieflimren, hvor man efter samråd med patienten ikke mener det vil være til gavn at forsøge konvertering. Det er ofte vanskeligt at afgøre, hvilken kategori den enkelte patient tilhører, således er det umuligt ved første tilfælde af atrieflimren at afgøre, om det drejer sig om debut af paroksystisk atrieflimren, eller der foreligger en persisterende respektive permanent kronisk atrieflimren. Dermed også vanskeligt at afgøre risiko for allerede bestående atrial trombe. Ofte vil paroksysmer eller længere varende tilfælde med atrieflimren ikke give anledning til symptomer, hvilket gør klassifikationen yderligere vanskelig.

Der er i øvrigt en klar tendens til, at paroksystisk atrieflimren med tiden får karakter af persisterende atrieflimren, ligesom det typisk er tilfældet, at persisterende atrieflimren i løbet af måneder eller år må opfattes som værende permanent.

Udredning er vigtig !'

· Udløsende årsag (feber, pneumoni, tyreotoksikose, anæmi, lungeemboli m.v.)

· Tilgrundliggende årsag (hypertension, COLD, tidl. AMI, klapsygdom m.v.)

· Anfaldsmønster (debuttidspunkt, tidl. tilfælde,varighed, tidl. DC-konverteringer)

· Symptomstatus (dyspnø, palpitation, angina pectoris, træthed, svimmelhed, nærsynkoper)

· EKG (QRS-frekvens, pulsdeficit m.v.)

· Rtg. af thorax (hjertestørrelse, inkompensation, pneumoni, COLD)

· EKKO (LVEF, ve. atries størrelse, klapsygdom, pulmonal hypertension)

· Biokemi (Hb, TSH, væsketal evt. CKMB/Troponin , D-dimer)

Paroksystisk atrieflimren :

A. Konvertering til sinusrytme-akut behandling ( se også under post-AMI kap. 1.8 )

Omkring halvdelen af tilfældene af paroksystisk atrieflimren konverterer spontant til sinusrytme indenfor 24 timer efter debut. Medikamentel konvertering med Flecainid (Tambocor) eller Propafenon ( Rytmonorm ) forkorter klart tiden til omslag til sinusrytme. Hvis patienten med vanlig Paroxystisk Atrieflimmer ikke er konverteret til sinusrytme inden for 24 timer, bør der udføres DC-konvertering snarest muligt. Ved varighed af paroksystisk atrieflimren > 48 timer, må patienten ikke DC-konverteres, før der er foretaget AK-behandling i mindst 4 uger pga risiko for trombembolisk komplikation ( apoplexi ).

NB: Medikamentel konvertering er ligeså farlig som DC-konvertering-derfor anbefales tromboseprofylakse med LMWH til akut opstået atrieflimmmer/flagren. Patienter som er hjerteinkompenserede skal afvandes og primært digitaliseres- og hvis påvirket pt gøres dette intravenøst- dosis Digoxin 0,5 mg 0,25mg 0,25mg med 6 timers interval ( se -kalium skal helst foreligge inden ,hvis det kan nås eller start med ½ initialdosis ), herefter vedligeholdelsesdosis. Digoxin kan i øvrigt altid anvendes som førstevalgspræparat til akut frekvensregulering ,hvis anden strategi ikke kan anvendes. Vær opmærksom på at flere præparater øger S-digoxin ( verapamil, amiodaron,diltiazem, propafenon og spironolacton)

Ptt ,som er svært hæmodynamisk påvirkede skal have foretaget synkroniseret DC-konvertering hurtigst muligt.

Til øvrige ptt:

· Anfaldsvarighed mindre end 12 timer: Tabl. Flecainid (Tambocor) 300 mg (engangsdosis) eller tabl. Propafenon (Rytmonorm) 600 mg, (engangsdosis). Afventer omslag til sinusrytme. Giv LMWH som tromboseprofylakse fx Enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x 1 sc.

· Anfaldsvarighed 12-48 timer: Tabl. Tambocor 300 mg (engangsdosis) eller tabl. Rytmonorm 300mg; planlæg DC-konvertering. Giv LMWH som ovenfor.

· Anfaldsvarighed > 48 timer: Start AK-behandling, giv frekvensregulerende behandling som foreslået under permanent atrieflimmer nedenfor og planlæg DC-konvertering efter 4 uger i INR-niveau.

Upåvirkede patienter bør primært konverteres i dagtid. Tambocor eller Rytmonorm må ikke gives til patienter, der er eller har været manifest hjerteinsufficiente og/eller har LVEF < 30. Endvidere ikke til patienter med kendt iskæmisk hjertesygdom og hypertension med ventrikelhypertrofi.

B. Anfaldsprofylakse

Hos patienter med sjældne anfald er der ingen grund til medikamentel profylakse. Evt. kan patienten få tabl. Verapamil 40 - 80 mg, eller tabl. Selo-Zok 50-100 mg til at tage i hjemmet under anfald.

Hos patienter med hyppige generende anfald er det indiceret med anfaldsforebyggende behandling:.

· Sotalol (80 mg 2 gange dgl.) Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder. Sotalol er som flere andre antiarytmika proarytmisk - pga forlænget QT interval kan der udløses Torsade de Point- derfor undgås brugen.

· Klasse IC (Propafenon (Rytmonorm) 150-300 mg 2 gange dgl. eller Flecainid ( tambocor) 100 mg gange 2 dgl.). Klasse 1C antiarytmika anses for kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom samt ved hjerteinsufficiens. Bør/skal kombineres med AV-blokkerende præparat (betablokker, Verapamil eller Digoxin) pga. risiko for atrieflagren med 1:1 overledning.

· Amiodaron, sædvanligvis i lav dosering 100-200 mg dgl. (se i øvrigt instruks). Kan anvendes i udvalgte tilfælde. Ved hjerteinsufficiens er Amiodaron første valg.

Opstart af alle disse kræver 2- 3 døgns indlæggelse under telemetri, Amiodaron i højdosisstart 1-(2) ugers indlæggelse.

C. AK-behandling

Patienter med meget hyppige og/eller langvarige tilfælde af paroksystisk atrieflimren bør AK-behandles i henhold til nedenstående kriterier.

Persisterende atrieflimren :

A. Konvertering til sinusrytme

Ved DC-konvertering kan ca. 70% af patienterne bringes i sinusrytme, idet patienter med kortvarig atrieflimren (dage) har den bedste chance for at konvertere ved DC-stød. Ved forbehandling med Tambocor respektive Rytmonorm kan succesraten øges yderligere. Ved intrakardiel DC-konvertering evt. i kombination med medikamentel forbehandling er succesraten tæt på 100%.

DC-konvertering kompliceres i ca. 1-2% af tilfældene af svær bradykardi, blodtryksfald eller perifere embolier. Desuden er chancerne for at bevare sinusrytme efter DC-konvertering beskedne (se under punkt b). DC-konverteringen bør derfor primært tilbydes patienter, som har subjektive symptomer under atrieflimren trods velreguleret frekvens eller patienter, hvor sandsynligheden for at bevare sinusrytme efter DC-konvertering er høj (se under punkt b).

· AK-behandling i mindst 4 uger (INR 2-3) før DC-konv.. Frekvensregulering indtil DC-konvertering-se under permanent atrieflimmer nedenfor. Frekvensregulering sker med primært betablokker eller verapamil -kan suppleres med digoxin.

· DC-konvertering-døgnet. SE NEDENFOR *** under DC-konvertering. Hos patienter uden tegn på iskæmisk hjertesygdom, gives fex tbl. Flecainid (Tambocor) 100 mg x2 eller alternativt tabl. Propafenon ( Rytmonorm) 150 mg x2 eller tabl. Sotalol (40)-80mg x2. husk kontraindikationer.

· AK-behandling mindst 4 evt 12- 24 uger ( af hensyn til recidiv) efter konvertering. Ved risikofaktorer overvejes livslang beh. se disse.

B. Anfaldsprofylakse

Uanset medikamentel anfaldsprofylakse efter DC-konvertering er risikoen for recidiv af atrieflimren meget høj ved permanent AF:. Selv med gentagne DC-konverteringer og aggressiv antiarytmisk behandling vil højst 20% - 40% af patienterne være i sinusrytme efter 1 år. Denne andel kan øges, såfremt patienten kan behandles med Amiodaron.Patienter med højest risiko for recidiv er patienter med venstre atriediameter > 50 mm, lang varighed af atrieflimren (> 6-12 måneder) tidligere recidiv eller komplicerende lidelser, herunder lungesygdomme m.v.. Disse patienter vil som oftest være bedst tjent med frekvensregulerende behandling i kombination med AK-behandling. Hos patienter med normalt store hjertekamre og kortvarig atrieflimren kan DC-konvertering forsøges x 1-2 , især hvis atrieflimren giver udtalte subjektive symptomer.

· Sotalol (80 mg 2 gange dgl.) Dosis nedsættes ved nyreinsufficiens og høj alder.

· Klasse IC (Propafenon 150-300 mg 2 gange dgl. eller Flecainid 100 mg gange 2 dgl.). Klasse 1C antiarytmika anses for kontraindiceret ved iskæmisk hjertesygdom samt ved hjerteinsufficiens og hypertension med ventrikelhypertrofi. Klasse 1 farmaka bør kombineres med AV blokkerende præparat (betablokker, Verapamil eller Digoxin) pga. risikoen for atrieflagren med 1:1 overledning.

· Amiodaron, sædvanligvis i lav dosering 100-200 mg dgl. (se i øvrigt instruks). Kan anvendes i udvalgte tilfælde. Ved hjerteinsufficiens er Amiodaron første valg.

Husk bivirkninger og kontraindikationer for ovenstående.

C. AK-behandling

4 uger før og op til 6 måneder efter medicinsk eller elektrisk konvertering til sinusrytme, idet risikoen for recidiv er særlig stor de første 6 måneder. Livslangt evt efter risikovurdering

Permanent atrieflimren

A. Frekvensregulering.

Atrieflimren betegnes permanent, når det skønnes, at der ikke vil kunne opnås nogen symptomatisk eller anden klinisk gevinst ved forsøg på at genetablere sinusrytme eller når forsøg på DC-konvertering er mislykkedes- bla stort ve atrium 50 mm og langvarig atrieflimmer/flagren. Flertallet af patienter med atrieflimren har en påskyndet ventrikelfrekvens (i hvile og/eller under arbejde), og hos disse patienter er medikamentel frekvensregulering indiceret. Der stiles mod en hvilefrekvens på under 90/min og ved moderat aktivitet max 110/min.

Patienter med atrieflimren, hvor der er en spontan QRS-frekvens < 40/min. i dagtid har som oftest 3.grads AV-blok og er principielt kandidater til pacemakerbehandling.

· Patienter uden hjerteinsufficiens.

Betablokker (f.eks. Metoprolol 100 – 200 mg dgl.) (eller evt. Calciumantagonist (Verapamil Retard 120-240 mg 2 gange dgl.)).

Betablokker og calciumantagonist kan suppleres med Digoxin ( Digoxin kan også vælges som førstevalgspræparat).

· Patienter med hjerteinsufficiens.

Amiodaron er førstevalgspræparat-se dette kap. 1.14. I øvrigt udredes med ekkokardiogrfi mv.

B. Anfaldsprofylakse/antiarytmisk behandling : Ikke indiceret-skal alene frekvenslimiteres.

AK-behandling .-atrieflimmer/flagren

VÆR SÆRLIG OPMÆRKSOM PÅ TCI/ APOPLEXI.

Antikoagulationsbehandling nedsætter embolirisikoen fra 4-8% pr. år til 1-2% pr. år. Livslang behandling er indiceret, hvis en eller flere af nedenstående risikofaktorer er tilstede:

Der anbefales opstart af AK-beh. ved 2 Moderate risikofaktorer ELLER 1 højrisiko faktor.

· Diabetes - Højrisiko faktor

· Hypertension- Moderat risiko faktor

· Tidligere apoleksi eller TCI - Højrisiko faktor ( den højeste )

· Mitralklapsygdom ( skal altid behandles med AK )

· Kendt hjerteinsufficiens eller ( LVEF < 36 % ) - Moderat risiko faktor

· Alder (65 år)- 75 år (<65 år vurder om der er andre samtidige risikofaktorer) - Moderat til Lav risiko

. Jo ældre desto større risiko.

Ved alder 65-75 - Moderat risiko faktor .

· Iskæmisk hjertesygdom -Moderat -Lavrisiko faktor

· Tidligere arteriel emboli - Højrisiko faktor

· Forstørret venstre atrium-50 mm- Moderat- Lav

Hvis K-vitamin antagonister er kontraindicerede eller ved dårlig compliance gives tbl. Magnyl 150 mg x 1.

DC-konvertering-atrieflimmer

DC-konvertering

Udføres i generel anæstesi jf. instruks. Der anvendes 200 J, 360 J, 360 J indtil omslag til sinusrytme. Ved atrieflagren 50 J, 200 J og 360 J. Defibrillerings- (padlerne) placeres udfor apex cordis i venstre midtklavikulærlinje og højt fortil på højre thorax. Padlerne håndholdes og presses i stødøjeblikket hårdt mod thorax, hvorved hudmodstanden nedsættes og effektiviteten øges. I visse tilfælde kan atrieflimren udløse behandlingsrefraktært lungeødem eller blodtryksfald. I sådanne situationer kan det være nødvendigt at foretage akut synkroniceret DC-konvertering uanset øget tromboembolisk risiko.

Iøvrigt hav altid beredskab svarende til hjertestopbehandling ved hånden ved DC-konv.

PRAKTISKE RETNINGSLINIER FOR DC-KONVERTERING.

Patienten indlægges dagen før den planlagte DC-konvertering. Man skal sikre sig, at INR er i niveau samt, at elektrolytter, især S-kalium er normal. Hvis patienten får digoxin, og der ikke er nogen tegn på digoxintoksisitet, kan man fortsætte hermed indtil dagen før DC-konvertering. Hvis der er mistanke om digoxintoksisitet, skal der tages akut S-digoxin, og DC-konvertering skal afvente svaret. Det anbefales af flere evt at starte med en lidt lavere strømstyrke hvis pt er i digoxinbehandling.

På indlæggelsesdagen startes behandling med antiarytmikum dels for at forsøge at konvertere patienten medikamentelt og dels for at sikre opretholdelsen af sinusrytme efter DC-konvertering. Starter medicinsk behandling som anført ovenfor under persistent atrieflimmer . Patienten skal faste. Den efterfølgende dag ( evt samme dag) foretages DC-konvertering. Hvis patienten har atrieflimmer med langsom ventrikelfrekvens, bør dosis af sotalol (Sotacor) reduceres, og DC-konvertering udskydes, til patientens ventrikelfrekvens er steget.Ved bradykarditendens (frekvens: 50-55) udsættes DC-converteringen. Anæstesiafdelingen tilkaldes med henblik på kortvarig anæstesi. Efter DC-konvertering observeres BT og respiration.Patienten kan principelt godt udskrives efterfølgende dag , dog ved nyopstart af klasse lc eller lll antiarytmikum skal pt forblive indlagt godt 2 døgn til telemetri. Amiodaron højdosis længere. Marevanbehandling skal fortsættes i mindst 4 evt 12-24 uger/livslangt ved risikofaktorer efter opnåelse af sinusrytme.

Antiarytmisk behandling bør også fortsættes.

Digoxin givet alene er ikke effektiv som profylakse mod recidiv af atrieflimren, og kan hos nogle patienter med recidiverende atrieflimren øge anfaldsfrekvensen.
Hos patienter, hvor det ikke lykkes at opnå sinusrytme ved DC-konvertering, må man søge at “frekvensregulere” patientens arytmi. Det vil sige, at patienten skal fortsætte med beta-blokker ex metropolol,( evt digoxin/verapamil ). Hos patienter med sværere nedsat venstre ventrikelfunktion, behandles med cordarone ( Amiodaron ) se instruks kap. 1.14 for at kunne styre kronisk atrieflimren; Sotacor,Rytmonorm, Flecainid og andre antiarytmika er ikke indiceret ved kronisk atrieflimren. Ved kronisk atrieflimren er førstevalgspræparaterne betablokker eller digoxin, hvis stadig hurtig aktion overvejes:

Patienten tager ikke medicinen.

Accessorisk ledningsbundt.

Thyreotoksikose.

Nedsat venstre ventrikelfunktion.

Lungesygdom, som f.eks. cor pulmonale.

Elektrolyt-/metaboliske forstyrrelser.

Hypoksi.

Vær sikker på at patienten får tilstrækkelig digoxin. Hvis der fortsat er manglende effekt af digoxin så suppler med verapamil 120-(240) ( mg R x 2 dgl (obs. kan øge S-digoxin) eller øge beta-blokker ex Metropolol til 200mg( evt højere) x1 dgl .

Intrakardiel DC-konvertering.

Såfremt forsøg på extern DC-konvertering ikke resulterer i sinusrytme kan udvalgte patienter konfereres med og henvises til intrakardiel DC-konvertering på Kardiologisk klinik Y, Bispebjerg Hospital (henvises ad samme kanaler, som ved henvisning til implantation af permanent pacemaker. Henvisningen stiles til Kardiologisk Klinik Y og faxes til 3531 3226).

Pacemakerpatienter.

Patienter med pacemaker placeres før DC-konvertering i venstre sideleje og padlerne placeres i anteroposterior position (sternum og mellem skulderbladene). DC-konvertering kan i sjældne tilfælde medføre tærskelstigning på såvel atrie- som ventrikeleelektroder og patienterne bør derfor altid have kontrolleret pacemakeren.

Patientinformation/anbefaling af frekvenslimitering

Det er vigtigt på et tidligt tidspunkt at informere patienten med atrieflimren om, at lidelsen er godartet og rammer en meget stor del af den danske befolkning (ca.5% personer ældre end 70 år). Behandlingen retter sig primært mod at reducere risikoen for emboli. Til patienter med paroksystisk atrieflimren, bør det forklares, at tilstanden har en udtalt tendens til at udviklet sig til persisterende/permanent atrieflimren med tiden.

Til patienter med persisterende atrieflimren må det understreges, at chancen for varig opretholdelse af sinusrytme efter DC-konvertering er meget beskeden, og behandlingen bør –efter at der evt er udført 1-2 x DCkonvertering- bestå ef frekvenslimitering og et flertal af patienterne må herudover være indstillet på livsvarig AK-behandling . Alle patienter, der opstarter AK-behandling, skal detaljeret forklares om risici og interaktioner ved denne behandling i forhold til de mulige fordele (informeret samtykke).

Atrieflimmer ved WPW-syndrom ( præexitation): Der er( en lille) risiko for udvikling af ventrikelflimmer . Hæmodynamisk ustabile ptt DC-konverteres umiddelbart –se ovenfor –hvis ventrikelflimmer udvikles behandles som hjertestop se sidste sider .

Patienter med stabil hæmodynamik gives 300 mg Amiodaron iv (opblandet ) eller Tambocor / Rytmonorm – se dosis ovenfor.Digoxin og verapamil er kontraindicerede og betablokkere skal helst ikke anvendes- det skyldes frygt for at der kan ske øget overledning over accesssoriske ledningsbundt.Patienterne med WPW og atrieflimmer henvises i øvrigt til ablationsbeh .

Thyreotoxicose og atrieflimmer: betablokker ( propanolol/metropolol) , evt Ak-beh- DC-konvertering først når pt er sikkert euthyroid.

Gravid og atrieflimmer: Hvis nødvendigt kan DC-konvertering udføres. Tambocor, Rytmonorm og Cordarone må ikke bruges-
Cardioselektiv betablokker og digoxin kan anvendes.
Evt LMWH som emboliprofylakse –ikke AK-beh.

Konferer i øvrigt med RH, som har oprettet et særligt afsnit for gravide med hjertesygdom-gerne mhp overflyttelse

KOL og atrieflimmer : Betablokkere bruges med forsigtighed, digoxin ofte ikke særlig godt til frekvenslimitering hos disse patienter med stor sympaticusaktivitet. Bedste valg til frekvenslimitering er Verapamil.

ABLATIONSBEHANDLING AF ATRIEFLIMMER/ FLAGREN - udføres nu som vanlig behandling på Card. lab. centre , Varde hjertecenter mm- efter behandlingsforsøg med forebyggelse uden held er gennemført samt ved symptomgivende atrieflimmer / flagren.

2.11. Adenosin til diagnosticering og behandling af takykardier

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen, Jacob Kriegbaum
Godkendt: 23-03-08
Opdateret: 30-10-08
D-koder: MC01

VIRKNING

Intravenøs bolusinjektion af adenosin medfører en kortvarig hæmning af AV-knuden, eventuel totalt AV-blok. Kan også i lettere grad påvirke sinusknuden. Halveringstiden er ca. 5 sekunder og virkningen på AV-knuden derfor kortvarig. Er derfor særdeles velegnet til at afbryde re-entry takykardier, der involverer AV-knuden. Der er sædvanligvis ingen effekt på ventrikulære takykardier.

Adenosin kan udløse AF

INDIKATIONER

Adenosin anvendes til behandling af visse supraventrikulære arytmier og som hjælp i differentialdiagnosen af takyarytmier. Respons ved behandling af takykardier med smalle QRS-komplekser (< 0,12 sek.) - supraventrikulære takykardier. Adenosin kan anvendes ved graviditet.

Figur 1.

A Ophør af takykardien, formentlig tale om atrioventrikulær nodal re-entrant takykardi (AVNRT).- vedr. behandling se under afsnittet om” henvisning til kateterablation / beh af AVNRT og WPW ”.

B C Ophør af takykardi med påvisning af retrograd P-tak/delta-tak ( WPW), -atrioventrikulær re-entrant takykardi (AVRT).

D E AV-blokket afslører den atrielle aktivitet ved atrieflagren og atrial takykardi. Den atrielle P-taks frekvens påvirkes ikke. Ved atrieflimren kan man også se en forbigående AV-blokade og derfor kortvarigt fald QRS-frekvensen/ ventrikelaktionen. Men bortset fra den diagnostiske værdi, har adenosin ingen længerevarende effekt på atrieflimren/-flagren eller atrial takykardi. Ved sinustakykardi kan frekvensen blive kortvarigt langsommere

Respons ved behandling af takykardi med brede QRS-komplekser (³ 0,12 sekunder.).

Sædvanligvis skal takykardi med brede QRS-komplekser betragtes og behandles som ventrikulær takykardi, indtil andet er påvist. De fleste af disse takykardiformer har ventrikulær oprindelse; kun få af dem er supraventrikulære takykardier med grenblok/abberation.

BIVIRKNINGER

Ubehag/smerter i brystet (ikke iskæmisk genese), dyspnø og flushing er almindelig, men varer kun 1 minut. AV-blokket kan medføre kortvarig asystoli. Alvorlige bivirkninger sjældne. Theofylamin reducerer effekten af adenosin og kan bruges ved bivirkninger: astma/hjerte-blok.

KONTRAINDIKATIONER

AV-blok (med mindre patienten har en velfungerende pacemaker) og syg sinusknudesyndrom. Asthma bronchiale er en relativ kontraindikation ( ved svær astma undgås adenosin), hypovolæmi, højt intrakranielt tryk.

INTERAKTIONER

Dipyridamol (Persantin) forstærker effekten af adenosin.

Theofylamin reducerer effekten af adenosin.

Figur 2.

A Takykardien ophører, tale om supraventrikulær takykardi med grenblok /abberation.

B Demaskering af atrieflagrelinie på grund af forbigående AV-blok.

C D Ingen effekt tydende på at der er tale om ventrikulær takykardi. Kan i sjældne tilfælde selvfølgelig også skyldes adenosins korte halveringstid og derfor manglende effekt, men sædvanligvis skal takykardi med brede QRS-komplekser betragtes som ventrikulær.

PRÆPARATIONER

Adenosin fås i ampuller á 5 ml indeholdende 3 mg/ml.

PRAKTISK ANVENDELSE

På grund af den korte halveringstid skal adenosin gives som en hurtig bolusinjektion (i løbet af 2 sekunder) i en stor vene, helst så centralt som mulig, gerne i fossa cubiti. Der skal skylles efter med saltvand, gerne med et løbende drop. Hos voksne gives der en initial bolus på 6 mg. Hvis takykardien ikke ophører inden for 1-2 minutter gives der en anden bolusinjektion på 12 mg. Hvis takykardien fortsat ikke ophører, gives der efter yderligere 1-2 minutter en tredie og sidste bolusinjektion på 12 mg.

Adenosin er også givet med god effekt til børn. Effektive doser mellem 0,0375 og 0,25 mg/kg. Bør kun ske efter samråd med pædiater. Adenosin skal gives under kontinuerlig ekg-overvågning med henblik på skriftlig dokumentation af effekt, herunder ikke mindst eventuel omslag til sinusrytme, hvor det er meget vigtigt i diagnostisk øjemed at kunne påvise f.eks. P-taksændring, deltatakker og lignende.

2.12. Behandling med Amiodaron (cordarone)antiarytmisk virkning

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: MC01

Bredspektret antiarytmikum af klasse III type. Øger bredden af aktionspotentialet. QT-intervallet forlænges, men betydningen af dette for eventuel proarytmier er usikker. Uden negativ inotrop effekt.

FARMAKOLOGI

Lipofilt stof. Minder kemisk om thyroxin, eneste kendte metabolit er desetylamiodaron. Amiodaron optages i vævene, hvorfra det meget langsomt frigives igen. Efter seponering kan der gå op til 1 år før stoffet er elimineret.
Terapeutisk plasma-koncentration: 0,8 - 3,9 mikromol/l.

INTERAKTIONER

Øget virkning af beta-blokker og calciumblokker. Øger serum-digoxin. Øger effekten af marevan og marcoumar.
Obs.: effekten kan bestå mange måneder efter seponeringen.

INDIKATIONER

Forebyggelse og behandling af supraventrikulære og ventrikulære takyarytmier, hvor andre antiarytmika har utilstrækkelig effekt. Akut ved svære arytmier med hæmodynamisk betydning, specielt ved svigt af andre antiarytmika. Ved VT/VF- hjertestop.

LÆNGEREVARENDE BEHANDLING

Paroksystisk ventrikulære takyarytmier, når gængse midler er uvirksomme, herunder sen ventrikelflimren/VT efter AMI, hvor der ikke er indikation for revaskularisering/implanterbar DC-defibrillator.

Paroksystisk atrieflimren/flagren ( ved hjertnedsat LVEF, hypertension med ve ventrikelhypertrofi) og AV-nodaltakykardi ved svigt af almindelig behandling. WPW-syndrom ved svigt af anden behandling ( klasse 1 C beh).

Hypertrofisk kardiomyopati med ventrikelarytmier. Behandling med amiodaron er specielt indiceret ved venstre ventrikelsvigt, da stoffet ikke har nogen negativ inotrop effekt.

KONTRAINDIKATIONER

2. og 3. grads AV-blok, bradykardi. Graviditet og amning (obs. indtil 1 år efter seponering). Langt QT-syndrom med Torsade de pointe VT.

RELATIV KONTRAINDIKATION VED LANGTIDSBEHANDLING

Svær lungelidelse, lungefibrose, tidligere thyreoideasygdom.
Behandling med antiarytmika af type IA (kinidin, disopyramid, procainamid). QT-interval > 0,60 sekunder.

DOSERING I.V.: Effekt indtræder i løbet af minutter til timer

Ved hjertestop /VF/VT-hæmodynamisk betydende- doseres med 300 mg 150 mg 150 mg iv. med evt efterflg. fortsat continuerlig iv infusion-se hjertestopbeh. kap. 19.2.
I øvrigt :

300 mg infunderet over 2 timer (5 mg/kg), i de efterfølgende 22 timer infunderes 900 mg. I de efterfølgende 2-3 døgn 1200 mg infunderet/24 timer. Herefter overgang til peroral behandling med tabletter 200 mg x 3 i 3 dage og derefter 200 mg x 2 i 1-2 uger. Tilstræbe lavest mulige dosis, ofte er 200 mg dagligt tilstrækkeligt. Peroral: Effekten indtræder gradvist over dage. Fuld mætning opnås først efter ca. 2 uger. 400 mg x 3 dagligt i 3-4 dage, efterfølgende dosisreduktion som nævnt ovenfor. Patienterne bør være indlagt til ekg-monitorering i 1-2 uger.

Patienter som alene opstarter lavdosis Amiodaron behandling behøver ikke være indlagt, men skal kontrolleres som anført.

BIVIRKNINGER

·        Kardiovaskulære: Sinusbradykardi, SA-blok, QT-forlængelse er meget hyppig, men en proarytmi i form af Torsade de pointe VT er sjælden.
·        Fotosensitivitet er hyppig, og patienten skal behandles med solcreme med høj faktor ved soleksposition.
·        Thyreoideapåvirkning er relativ hyppig (5-10%), hyppigst hypothyreose, under tiden hyperthyreose, en let øgning i TSH og T-4 under behandling er uden betydning.
·        Leverpåvirkning (øget ASAT), evt. øgede basiske fosfataser (falder med reduktion i amiodarondosis).
Motorisk og sensorisk neuropati (2-5%).

Misfarvning af huden. Søvnforstyrrelser, mareridt, tremor, metalsmag, dyspepsi, kvalme, hovedpine; disse ofte forbigående ved behandlingsstart (dosis kan reduceres eller deles i 2).Interstitiel pneumonitis, der kan gå over i irreversibel pulmonal fibrose. Sjælden, men meget alvorlig bivirkning; kan opstå kort tid efter påbegyndt behandling, oftest dog ved høje doser. Behandlingen må ophøre og eventuel højdosis steroid, konference med lungemediciner. Lav vedligeholdelsesdosis reducerer bivirkningsrisikoen væsentligt.

RECEPT

Recepter må kun skrives af speciallæge i kardiologi. Der findes tabletter på 100 og 200 mg, 30 stk. pakning. Recepten kan ikke reiteres men der kan godt udskrives en større mængde (300) og patienten kun henter fx 60.

BEHANDLINGSKONTROL

Bør foretages før eller kort efter start på behandlingen: lungefunktionsundersøgelse inkl. diffusionskapacitet. Ved udvikling af pulmonale symptomer/dyspnø foretages ny lungefunktionsundersøgelse inkl. diffusionskapacitet.

Øvrige undersøgelser: se nedenstående skema.

CORDARONE BEHANDLINGSKONTROL

MÅNED	før	1	2	3	6	9	12	18	24	derefter hver 6. mdr	ved ophør: 3,6,12 mdr.
ANAMNESE m.h.p. effekt og bivirkninger	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
KLINISK STATUS inkl. medicin og hud	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
EKG	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
THYROIDEAPRØVER TSH, T_3, T₄	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
RTG AF THORAX 1 x pr. år	x						x		x	(x)
LEVERPRØVER	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
S- AMIODARON		x			x	I øvrigt 3 mdr. efter dosisændring
Lungefunktionsundersøgelse (inkl. diffusionskapacitet) før start af behandling og ved dyspnoeklager

2.13. Henvisning til hjertekateterisationer og koronararteriografi på card.afd., P. KAS, Gent./RH

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen
Godkendt: 16-03-08
Opdateret: 30-10-08

Sammen med den skriftlige henvisning skal ligge kopi af blodprøve-svar på:

Hæmoglobin.
Leukocytter.
Trombocytter.
INR (pp).
BS
Serum-kreatinin.
Elektrolytter.
Urin-stix.
Beskrivelse af røntgen af thorax (kopi).
Ekkokardiografi- skal udføres inden overflyttelse.
Evt ledsage skema udfyldes.-spørg sekretær.

En kopi af beskrivelsen af røntgen af thorax er godt nok, hvis diagnosen er i.a. eller i.s.a.

Henvisning til KAG på Gentofte/ RH skal ske i samråd med senior læge på Kardiologisk Klinik.

2.14. Elektricitetsulykker

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum ,Henrik Nielsen
Godkendt: 09-02-10
Opdateret: 09-02-10
D-koder: DT75

Hos personer, der henvender sig på skadestuen og oplyser, at de har været udsat for “el-stød” bør der altid tages ekg.

På grund af risikoen for udvikling af artymi efter el-ulykken bør der foretages 24 timer telemetri og ekg-monitorering, hos patienter, der opfylder et af følgende :

Har været besvimet/bevidstløse.

Har fået påvist arytmi på skadestedet eller i modtagelsen/skadestuen .

Har abnormt ekg, med Arytmi, Av eller SA - blok, ekstrasystoler, grenblok, ST-forandringer , low-voltage etc.

Patienter der har været udsat for højspændingsulykker ( > 1000 volt) bør monitoreres i 24 timer.

Hos patienter med brandsårsskader i forbindelse med elektricitetsulykker/lynnedslag, bør man være opmærksom på, om disse er kirurgisk behandlingskrævende. Skal konfereres med brandsårsafdelingen. I de tilfælde hvor patienten har akut kirurgisk behandlings-krævende brandsår, bør dette selvfølgeligt have første prioritet, og en evt. ekg-monitorering skal ikke forsinke den kirurgiske behandling eller overflytning til brandsårsafdeling. I tilfælde af forudgående hjertestop, arytmier og/eller ekg-forandringer, kan det så være nødvendigt, at pt. ekg-overvåges og ledsages af læge i forbindelse med overflytning.

Seiøvrigt www.cardio.dk

2.15. Henvisning til permanent pace-maker på BBH eller KAS-Gentofte

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: ZDW4
HENVISNING TIL PERMANENT PACE-MAKER

I forbindelse med henvisning af patienter til implantering afpermanent pace-maker på kardiologisk afdeling, Bispebjerghospital/ KAS Gentofte, skal der udfærdiges et oplæg ijournalen, tages fotokopi af den aktuelle journal samt relevanteekg’er/ ekg-strimler til dokumentation for indikationen forpace-maker.

Det skal i journalen være dokumenteret om pt skal havelægefølge eller ej-afhænger af bloktype–se instruks C afsnit.

PROCEDURER FOR PATIENTER BOENDE IKØBENHAVN S, SOM DERFOR SKAL HENVISES TIL BBH

Bagvagten på kardiologisk afdeling Y, Bispebjerg Hospitaltlf............................ 3531 3531

kontaktes tlf.isk og orienteres om sagen; man noterer bagvagtensnavn. Man skal anmode om samme dag, at få svar påhvornår pt. kan modtages på Bispebjerg Hospital.

Umiddelbart efter kontakten til afdeling Y’s bagvagt faxesovenstående papirer sammen med omstående skema tilBispebjerg hospital,
fax.....................................................................................................................................3531 3226

Efter at faxen er afsendt, kan man ringe til sekretær TovePetersen på............. 3531 3333

og høre om faxen er kommet igennem.

Har man ikke modtaget svar først på eftermiddagen,kontaktes bagvagten igen. Er det ikke muligt at træffe denne,kan man forsøge at få fat i oversygeplejersken ellerovelæge Niels Gadsbøll, som er ansvarlig forpace-maker funktionen på Bispebjerg Hospital.

Der foretages pace-maker implantering på BispebjergHospital mandage og onsdage.

I henhold til aftale skal Bispebjerg Hospital modtage patienten,når indikationen for im-plantering af permanent pace-maker erstillet. I tilfælde af svær overbelægningpå afde-ling Y, Bispebjerg Hospital kan patienterne i nogentilfælde vente her på Amager Hospi-tal, men i detilfælde hvor der er risiko for ustabil eskapade-rytme,bør patienten umid-delbart modtages på BispebjergHospital. Hos patienter, der skal have implanteret permanentpace-maker skal man være opmærksom på, om de er iAK-behandling, og dette skal meddeles Bispebjerg Hospital.

I tilfælde med problemer med allerede implanteretpermanent pace-maker kan pace-ma-ker ambulatoriet påBispebjerg Hospital kontaktes mhp. en pace-makerkontrol.

Ring til Bispebjerg, StenAndersen..................................... 35 31 35 31personsøger 4256

eller Bruno Hansen.......................................................................................personsøger 4142

Træffes de ikke, kontakt da bagvagten på afdelingY.

PROCEDURER FOR PATIENTER BOENDE ITÅRNBY OG DRAGØR KOMMUNER, SOM DERFOR SKAL HENVISESTIL KAS GENTOFTE

Patienter med akut behov for pace-maker behandling:

Kontaktes bagvagten, kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte ogder aftales overflyt-ning umiddelbart, tlf. 3977 3977

Patienter, som skal have indlagt permanent pace-maker, og somskal forblive indlagt: der udfærdiges oplæg i journalenom indikationen for permanent pace-maker samt et kort resuméaf patientens aktuelle og tidligere sygdomme samt nuværendebehandling. Kopi af dette notat, EKG'ermed dokumentation for indikationen for permanent pace-maker samthenvisningsseddel faxes til oversygeplejersken Lone Kok,kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte,

fax 3977 7657

Lone Kok vil ringe tilbage om tidspunkt for overflytning, Hvisder sent på eftermiddagen ikke er modtaget besked, kan LoneKok træffes på

tlf. 3977 3329 / 39773326

Patienter, som skal have permanent pace-maker,men som kanudskrives i ventetiden: der udfærdiges journaloplæg, kopi af EKGdokumentation og henvisning som ovenfor anført. Dissehenvisninger sendes til kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte ogATT.: oversygeplejerske Lone Kok, idet der skal anføres, atpatienten skal indkaldes fra hjemmet.

Dato:

Henvisning til permanent PACE-MAKER påBBH/KASGentofte.

Til kardiologisk afdeling Y, Bispebjerg hospital , fax. 35 31 3226.

Til kardiologisk afdeling P; KAS Gentofte, fax. 39 77 76 57

Vedrørende:

ovennævnte patient bedes venligst modtaget tilimplantering af permanent pace-maker.

Se venligst vedlagte oplæg-journalkopi ogekg’er.

Oplysninger om hvornår patienter, der er indlagt påAmager hospital, kan modtages, bedes venligst meddelt tlf.iskpå tlf. 32 34 31 60/32 34 31 61 (evt. bagvagten 32 34 32 34,personsøger 3427).

Pt. er i AK-behandling

ja nej

Med venlig hilsen

Cardiologisk Klinik C2

Amager hospital

Italiensvej

2300 København S

2.16. Indikationer for henvisning til kateterablation af arytmi.

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 17-11-08
Opdateret: 17-11-08
D-koder: ZPJ

INDIKATIONER FOR HENVISNING TIL KATETERABLATION AF ARYTMI.
MONITORERING MHP ARYTMI
BEHANDLING AF AVNRT OG WPW.

Holter/Eventrecorder : Patienter mistænkt for arytmier kan tilbydes 2 døgns Holtermonitorering eller 5-7 døgns eventrecording. Bestilles via cardiol-amb og påsættes efter aftale.
Mulighed for at indoperere en langtidsmonitorering afgøres og udføres af cardiologisk lab. Ge/RH efter henvisning Alle patienter med en mulig kurabel arytmi bør informeres om muligheden for ablationsbehandling. Der henvises til afdelingsinstruks samt yderligere oplysninger på www.rigshospitalet.dk./RH-kardiologiskaboratorium. Se under procedurevejledninger.

Det drejer sig om :

AV nodal reentry takycardi (AVNRT):

Smalle QRS komplexer, P-tak ses ikke, regelmæssig R-R interval , frekvens 140-250 / min, hyppigste Parox. SupraVentr. Takykardi.

Behandling : akut primært med Adenosin iv se s.

Hæmodynamisk påvirkede patienter DC-konverteres synkront.
Verapamil/Diltiazem eller betablokker kan forsøges –hvis IV –Verapamil så cave hypotension /bradycardi.( antidot til Ca-blokker er IV- Calcium).
Propafenon eller Flecainid kan anvendes iv/po ( se doser under atrieflimmer samt i LMK) –under hensyntagen til kontraindikationer (iskæmi , hjerteinsuff og ledningsforstyrrelse). Hvis patienten skal opstartes/fortsætte peroral behandling med disse klasse 1 C præparater skal det ske under 2 døgns indlæggelse med telemetri. Endelig kan iv Amiodaron bolus 300 mg opblandet i glucose indgivet over 20 min forsøges. Fortsat Amiodaron beh skal som hovedregel også ske under telemetri / ekg overvågn. med mindre det er i lavere doser.

Til patienter som ikke ønsker henvisng til ablation kan anvendes profylakse som daglig betablokker eller Verapamil/Diltiazem. Evt Flecainid 200-300mg/d eller Propafenon 300mg x 2-3 dgl ( opstartes under indlæggelse –cave proarytmi)

Til patient med AVNRT og sjældent anfald og uden bradycarditendens, hypotension eller strukturel hjertelidelse ( bestil ekko ) kan medgives 80 mg Propanolol + 120 mg Diltiazem som tages samtidig.

Wolff Parkinson White syndrom (WPW)--AVRT Her skal patienter med besvimelser og /eller atrieflimmer henvises til fremskyndet ablationsbehandling ( pga risiko for udvikling af VF).

Behandling af WPW i vores regi i øvrigt er:

Ved reentry takycardi gives Adenosin – se instruks x.

Ved atrieflimmer og WPW overvejes pt DC-konverteret pga risiko for overgang i ventrikelflimmer. Ellers forsøges Amiodaron 300 mg ( fortyndet) iv eller et klasse 1C antiarytmikum ( Propafenon eller Flecainid- dosis se bla under atrieflimmer).

Digoxin og Verapamil er kontraindicerede til WPW da disse kan medføre en reduceret refraktærtid i den accessoriske ledningsbane med risiko for meget hurtig ventrikelfrekvens. Betablokkere undgås også.

Atrieflagren- Ved atrieflagren med spontan 1:1 overledning henvises til fremskyndet ablation efter initial behandling.

Fokal atrieflimren
Ablation ved atrieflimren er i øvrigt tilbudt til få ptt i forbindelse med klapoperation ved svær MI. Konferer iøvrigt med card. Lab ved pt med vedv behresistent /symptomgivende atrieflimmer.

VT fra højre ventrikels udløbsdel ( RVOT-VT) –ved takycardi og EkG med venstre grenblok og stort positivt nettoareal i ll,lll og aVF skal pt henvises til vurdering. Det skal afgøres om pt har RVOT-VT eller lider af arytmogen højre ventrikeldysplasi (farligt!)

Idiopatisk fascikulær takycardi- RBBB+ve.axe

VT i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom-se også under arytmi ved AMI-

(Her er VF, Torsade de pointes–VT inkl. langt QT ikke tilgængeligt for ablationsbehandling.)

2.17. Digoxinforgiftning

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
Op-koder: MC01 D-koder: DT50

Ved mindste mistanke om digoxinoverdosis, bør der holdes pause indtil svar på se-digoxin foreligger. Ved mistanke om forgiftning, d.v.s. tilstedeværelse af symptomer (gastrointestinale el. kardielle) kan akut se - digoxin måles på Klin Kemisk Afd.

Bemærk at flere farmaka kan medføre en vis stigning i se-digoxin-bla Amiodaron, Verapamil, Propafenon, Erythromycin og Spironolakton.

Kardielle arytmier :
Stigende grader af SA- og AV-blok op til 3. grads blokrytme.
Alle slags takyarythmier, hyppigst dog AV-nodale takykardier, (multifokale) ventrikulære takykardier samt kombinationer af disse.

BEHANDLING

Ved symptomgivende blokrytmer gives primært atropin 0,5-1,0 mg i.v., evt. gentaget flere gange. Ved manglende effekt forsøges Isoprenalin se skema evt forudgået af 0,5-1,0 mg iv eller Zoll-PM . Ved Adam-Stokes anfald overflyttes patienten til indlæggelse af temporær pacekateter .

Visitation:

Patienter bosiddende i Københavns Amts

kardiologisk afdeling P, KAS Gentofte 3977 3977

Patienter bosiddende i København Kommune

Kardiologisk afdeling, BBH 3531 3531

Ved livstruende ventrikulære takyarrythmier:Amiodaron (Cordarone) 300mg over 20min herefter dosering som angivet under Cordaronebehandling evt lidocain (Lidokain): 150 mg +150 mg i.v., efterfulgt af lidokaindrop . Alternativt: beta-blokker (Seloken) 5 mg + 5 mg i.v.

Såfremt patienten har persisterende livstruende takyarrythmier og diagnosen digoxinintoxication bekræftes ved se-digoxin, bør patienten overflyttes til :

Cardiologisk afdeling P, KAS Gentofte 3977 3977

eller Hjertecentret, RH 3545 3545

med henblik på indgift af specifikt antistof mod digoxin (digibind). Hypokaliæmi provokerer kardielle rytmeforstyrrelser og bør derfor korrigeres. Hvis der skal foretages DC konvertering hos pt. mistænkt for digoxinforgiftning skal der kun anvendes lav energimængde dvs 100-150 Joule i starten.

2.18. LMWH-Behandling

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 30-10-08

LMWH-BEHANDLING

NB: Til iskæmisk hjertesygdom anvender Cardiologiskafdeling i øjeblikket Enoxaparin ( Klexane) 1 mg / kgx 2 sc: Dosering- se venligst under de enkelte akuttecoronare syndromtilstande samt doseringsskema på afd C

VÆGT I KG	DOSIS ml	ANTAL IE
40 - 43	0,50	5000
44 - 48	0,55	5500
49 - 52	0,60	6000
53 - 56	0,65	6500
57 - 60	0,70	7000
61 - 64	0,75	7500
65 - 68	0,80	8000
69 - 72	0,85	8500
73 - 77	0,90	9000
78 - 81	0,95	9500
> 82	1,00	10000

dopmin 4 % = 40 mg/ml

PT. VÆGT	BLANDINGSFORHOLD
40 kg	tilsæt 6,0 ml DOPMIN til 94,0ml 0,9 % NaCl
50 kg	tilsæt 7,5 ml DOPMIN til 92,5ml 0,9 % NaCl
60 kg	tilsæt 9,0 ml DOPMIN til 91,0ml 0,9% NaCl
70 kg	tilsæt 10,5 ml DOPMIN til 89,5 ml 0,9 %NaCl
80 kg	tilsæt 12,0 ml DOPMIN til 88,0 ml 0,9 %NaCl
90 kg	tilsæt 13,5 ml DOPMIN til 86,5 ml 0,9 %NaCl
100 kg	tilsæt 15,0 ml DOPMIN til 85,0 ml 0,9 %NaCl
110 kg	tilsæt 16,5 ml DOPMIN til 83,5 ml 0,9 %NaCl
120 kg	tilsæt 18,0 ml DOPMIN til 82,0 ml 0,9 %NaCl

Dosis : 2 -10 (op til 20) ml pr. time erensbetydende med: 2 -10 mikrogram/kg/ min.

Cave paravenøs infusion

FARMAKOLOGI:                                   Katekolamin
BRUGSOPLØSNING:                          Ampul á 5 ml (1 mg/ml)
BLANDBARHED:                                 5 % glucose
HOLDBARHED:                                   24 timer
BEMÆRKNINGER:                              Må ikke gives ufortyndet
INFUSION:                                             1 ml/time = 0,01 mikrogram/kg/minut
SÆDVANLIG DOSIS:                         0,01 - 0,2 mikrogram/kg/minut

VÆGT	MÆNGDE	BLANDNINGGSFORHOLD
20 kg	1,2 mg isoprenalin =	1,2 ml brugsopl. i 98,8 ml
25 kg	1,6 mg isoprenalin =	1,6 ml brugsopl. i 98,4 ml
30 kg	1,8 mg isoprenalin =	1,8 ml brugsopl. i 98,2 ml
35 kg	2,0 mg isoprenalin =	2,0 ml brugsopl. i 98,0 ml
40 kg	2,4 mg isoprenalin =	2,4 ml brugsopl. i 97,6 ml
50 kg	3,0 mg isoprenalin =	3,0 ml brugsopl. i 97,0 ml
60 kg	3,6 mg isoprenalin =	3,6 ml brugsopl. i 96,4 ml
70 kg	4,2 mg isoprenalin =	4,2 ml brugsopl. i 95,8 ml
80 kg	4,8 mg isoprenalin =	4,8 ml brugsopl. i 95,2 ml
90 kg	5,4 mg isoprenalin =	5,4 ml brugsopl. i 94,6 ml
100 kg	6,0 mg isoprenalin =	6,0 ml brugsopl. i 94,0 ml
110 kg	6,6 mg isoprenalin =	6,6 ml brugsopl. i 93,4 ml
120 kg	7,2 mg isoprenalin =	7,2 ml brugsopl. i 92,8 ml

NORADRENALIN

FARMAKOLOGI:                         Katekolamin
BRUGSOPLØSNING:                  Ampul á 1 ml ( 1 mg/ml)
BLANDBARHED:                         5 % glucose
HOLDBARHED:                           24 timer
BEMÆRKNINGER:                      Lysbeskyttelse
INFUSION:                                     1 ml/time = 0,01 mikrogram/kg/minut
SÆDVANLIGDOSIS:                  0,01 - 0,5 mikrogram/kg/minut = 1 - 50 ml/time.

VÆGT	MÆNGDE	BLANDNINGGSFORHOLD
20 kg	1,2 mg noradrenalin =	1,2 ml brugsopl. i 98,8 ml
25 kg	1,6 mg noradrenalin =	1,6 ml brugsopl. i 98,4 ml
30 kg	1,8 mg noradrenalin =	1,8 ml brugsopl. i 98,2 ml
35 kg	2,0 mg noradrenalin =	2,0 ml brugsopl. i 98,0 ml
40 kg	2,4 mg noradrenalin =	2,4 ml brugsopl. i 97,6 ml
50 kg	3,0 mg noradrenalin =	3,0 ml brugsopl. i 97,0 ml
60 kg	3,6 mg noradrenalin =	3,6 ml brugsopl. i 96,4 ml
70 kg	4,2 mg noradrenalin =	4,2 ml brugsopl. i 95,8 ml
80 kg	4,8 mg noradrenalin =	4,8 ml brugsopl. i 95,2 ml
90 kg	5,4 mg noradrenalin =	5,4 ml brugsopl. i 94,6 ml
100 kg	6,0 mg noradrenalin =	6,0 ml brugsopl. i 94,0 ml
110 kg	6,6 mg noradrenalin =	6,6 ml brugsopl. i 93,4 ml
120 kg	7,2 mg noradrenalin =	7,2 ml brugsopl. i 92,8 ml

(Nitroglycerindrop = glycerylnitrat 5 mg/ml).

PT. VÆGT	MÆNGDE
40	tilsæt 5 mlNITROGLYCERIN til 95 ml 0,9 % NaCl
50	tilsæt 6 mlNITROGLYCERIN til 94 ml 0,9 % NaCl
60	tilsæt 7 mlNITROGLYCERIN til 93 ml 0,9 % NaCl
70	tilsæt 8 mlNITROGLYCERIN til 92 ml 0,9 % NaCl
75	tilsæt 9 mlNITROGLYCERIN til 91 ml 0,9 % NaCl
80	tilsæt 10 ml NITROGLYCERIN til90 ml 0,9 % NaCl
90	tilsæt 11 ml NITROGLYCERIN til89 ml 0,9 % NaCl
100	tilsæt 12 ml NITROGLYCERIN til88 ml 0,9 % NaCl

DOSIS : 1 - 20 ml/time er ensbetydende med : 0,1 -2,0 ug/kg/min.

Dosis: 2 - 10 (op til 20) ml/time = 2 - 10 (op til 20) ug/kg/min –ikke ufortyndet.

2.19. Synkope-Lipotymi

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Tine Randløv, J. Kriegbaum, Henrik Nielsen
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: DR55

DEFINITION

Er et forbigående og kortvarigt bevidsthedstab forårsaget af utilstrækkelig blodtilførsel til hjernen, oftest uden tilgrundliggende organisk hjernesygdom.
Den normale reaktion på ortostase forudsætter normal:
Hydreringstilstand.
Hjertefunktion.
Perifer karkontraktion.
Autonom nervefunktion.

KLASSIFIKATION

VASOVAGAL SYNKOPE

Udløst af stillingsændring, stående stilling emotioner, stress, smerte.
“Reflekssynkope” udløst af miktion, hoste, glossopharyngeusneuralgi, sinus caroticus-hypersensibilitet.

ORTHOSTATISK SYNKOPE

Autonom dysfunktion.
Induceret medicin/alkohol.
Reduceret effektivt blodvolumen.

Kardial synkope.
Rytmeforstyrrelser.
Mekanisk/obstruktion.

DIFFERENTIAL DIAGNOSER

PSYKOGENE ANFALD
Angstanfald med hyperventilation.

Hysteriske anfald / pseudoanfald.

HYPOGLYCÆMI

DROPATTACKS
Vertebralis insufficiens.
Epilepsi.
Kataleptisk anfald.
Basilarismigræne.
Intrakraniel tumor.
Anafylaktisk shock.
Benign positionel vertigo
Undersøgelser,der kan overvejes udført: ekg,holter/telemetri, eccocardiografi , Carotistest*, arbejdsekg, KAG, vippeleje (KAS Ge og Frb Hospita), el-fys henvisning/langtids ekg-monitorering ( indopereres-event recorder).
Hvis patienten frembyder konfusion/søvn i opvågningsfasen efter da henvising til neurologisk undersøgelse .
ØNH-vurdering.
Sinus caroticus-syndrom:   Positiv og mulig årsag hvis sinus caroticusmassage i 5 sec. udløser en SA- pause på 3 sekunder eller mere , eller et fald I det systoliske BT på 50mmhg eller mere . Det er nødvendigt med kontinuerlig ekg-registrering, men også beat to beat registrering af BT. Det er ikke et krav at der samtidig optræder symptomer.

2.20. Operationspatientens medicinske problemer- Præoperativ vurdering

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
D-koder: ZZV, ATPA

PRÆOPERATIV VURDERING

1. KARDIELLE LIDELSER PRÆOPERATIVT:

Under en anæstesi kan der af flere forskellige årsager udløses en myocardieiskæmi hos patienter med hjertekarlidelser samt hypertonikere- anæstesilægen forsøger naturligvis at undgå dette . Følgende overvejelser kan gøres ved præoperativ vurdering af patient.

Patienten med manifest hjerteinsufficiens-bedømt udfra klinik samt rgt og ekkokardiografi- har en betydelig risiko for kardielle per/postoperative komplikationer inklusive mortalitet i forhold til den velbehandlede patient og skal forud for operation have afhjulpet sin insufficiens.

Patienter i ACE-inhibitor behandling –både hjerteinsufficiente samt hypertonikere skal pausere med denne fra dagen før operation. Kan genoptages når pt. spiser og drikker igen. Dette for at undgå et betydende blodtryksfald peroperativt ( som kan forstærkes ved samtidig diuretika og hyponatriæmi). Ved BT-fald gives væske.

Patient med nylig AMI. Her er det graden af venstre ventrikel dysfunktion og evt restiskæmi der er afgørende for operationsrisiko. Der skal derfor laves ekkokardiografi og arbejdstest forud operation. Patienter med nedsat ve ventrikelfunktion og lav arbejdskapacitet har høj operationsrisiko-omvendt ved normal ekkokardiografi og ingen restiskæmi ved arbejdstest kan patienten opereres med lav risiko.

Angina pectoris er forbundet med øget operationsrisiko. Der bør laves arbejdstest /myocardiescintigrafi inden operation hvis det er muligt og under alle omstændigheder skal der opstartes /intensiveres i den antianginøse behandling præoperativt. Ved sværere tilfælde af stabil angina pectoris og altid hvis ustabil angina patient skal KAG overvejes-se tidl afsnit vedr. stabil og ustabil angina pectoris.

NB- Patienter i beta-blokker behandling for angina pectoris må aldrig få denne seponeret pludseligt – en sådan abrupt behandling kan medføre udvikling af UAP eller regulært AMI. I givet fald en sådan behandling undtagelsesvis skal seponeres skal der være anden antianginøs behandling opstartet samtidig alternativt langsom udtrapning i senere rolig fase.

Anæmi er en vigtig præoperativ trussel for mange ptt ved større operative ingreb. Patienter med anæmi og hjertekarsygdom/hjerteinsufficiens anbefales optransfunderet til nærnormalt Hgb- niveau-dette gælder også postoperativt -dette for at undgå AMI, Pumpesvigt mv.

Patienter som er i antiarytmisk behandling fortsætter denne op til operationstidspunktet- pause indtil peroral genoptagelse. Peroperativ recidiv af arytmi behandles efter vanlige retningslinier med iv-antiarytmika se .

Ventrikulære arytmier præoperativt konfereres- VT skal indlægges på C2/ afd A til monitorering.

Ved ventrikulære ekstrasystoler i betydende grad skal man sikre sig at pt ikke lider af hjertesygdom- iskæmi, medicinbivirkning mv. Bigemini kan være hæmodynamisk betydende.

Ubehandlede supraventrikulære takyarytmier skal behandles inden operation efter tidl skitserede retningslinier. Atrieflimmer til frekvens omkring 100-110/minut. Atrieflagren til frekvens omkring 100-120/minut. Cave takycardi som led i betydende hjerteinsufficiens- udover øvrige overvejelser – lungeemboli, infektion mv.

Pacemaker: Patienter med symptomgivende 2 grads AV-blok Mobitz Type ll, med 3 grads AV-blok samt Syg sinusknude syndrom har oftest indikation for i hvertfald temporær pacemulighed ved operation.

SE ENDVIDERE " Rekommandationer for perioperativ behandling af patienter med Pacemaker eller ICD" som står på C2.

2 . HYPERTENSION-PRÆOPERATIVT:

Patienter med hypertension kan have en øget risiko for perioperative komplikationer , overvejende pga samtidig hjertesygdom.Patienter i antihypertensiv behandling fortsætter behandlingen indtil operationsdagen og kan undvære behandlingen indtil peroral genoptagelse. Vedr ACE-inhibitor se ovenfor dette afsnit. Patienter med iskæmisk hjertelidelse må ikke få seponeret betablokkere akut-der kan hvis mgl peroral indtagelse suppleres med iv Metropolol (Seloken)-fex 2,5-5,0 mg hver 8 time. Alle betablokkere kan erstattes med Seloken.

Patienter med mildere behandlet eller ubehandlet hypertension –diastolisk BT < 110-(115) mmHg uden organpåvirkninger kan gennemføre anæstesi og operation uden større risiko.Ved svær hypertension med diastolisk BT > 120 mmHg eller sekundær organpåvirkning – hjerte, hjerne mv – skal operationen udsættes og BT behandling påbegyndes eller intensiveres se s . under hypertension

3 . HJERTEKLAPLIDELSER-PRÆOPERATIVT :

Patienter med klinisk mistanke om betydende hjerteklaplidelse –Aortastenose, aortainsufficiens og mitralstenose især – bør have fortaget præoperativ ekkokardiografi til bedømmelse af sværhedsgraden. Patienter med kunstige klapper behøver ikke præop ekko med mindre der er mistanke om dysfunktion.

Husk også evt endocarditprofylakse.

4. NYRESYGDOM-PRÆOPERATIVT :

Patienter med isoleret nyreinsufficiens frembyder kun en lettere øget risiko for perioperative komplikationer – det forudsættes dog at der er lavet en elektrolyt -og væskekorrektion inden operation .

5. LEVERSYGDOM-PRÆOPERATIVT:

Patienter med en let til moderat leverlidelse ( formentlig bedst bedømt udfra paraklinik ( især normal pp) og klinik skønnes ikke at have en væsentlig perioperativ risiko.Patienter med tegn til mere betydende leverinsufficiens (sværere påv. af pp) har en stor risiko- ved kronisk aktiv Hepatitis, incompenseret levercirrose samt akut Hepatitis er den perioperative letalitet øget med 20-40 %.

6. LUNGESYGDOMME-PRÆOPERATIVT:

Se også under lungelidelser .

Præoperativ lungestatus anbefales hos patienter med bl.a. KOL ( rygere), astma, meget adipøse .Hvis der ved en simpel peak-flow måling findes værdi < 250 l/minut, bør der suppleres med en regelret LFU samt evt A-punktur.Patienter med en forhøjet PaCO2 udgør en særlig risikogruppe. Det udgør patienterne med FEV1,0 < 1,0 også – og disse ptt er i risiko for postoperativ respiratorbehandling.

7. DIABETES MELLITUS OG OPERATION:

Type 2 diabetes patienter: Velreguleret diabetes kræver ikke yderligere i forbindelse med små indgreb. Ved større operationer behandling med Glukose-Insulin-Kalium (GIK) eller Glukose-Insulin (GI) drop (se nedenfor).

Type 1 diabetes patienter: BS, urin for keton og elektrolytter skal foreligge senest fra dagen inden. Patienten bør være normohydreret med BS 4-15 mM.

Let ketonuri kan accepteres hvis HCO3 er normal. Planmæssige operationer udsættes til acidose er helt ophævet. Akutte operationer kan udføres men først når pH er normaliseret.

Hvis BS er < 4 mM gives 150 ml 10% glukose over 1 time, hvorefter GIK/GI drop opsættes (se nedenfor).

På operationsdagen undlades langsomtvirkende insulin før operationen og indtil patienten kan spise som vanligt. På dette tidspunkt seponeres GIK/GI drop.

Behandling af fastende patienter med diabetes:

Glukose-Insulin-Kalium (GIK) eller Glukose–Insulin (GI) drop.

Baggrund :

Behandling og forebyggelse af katabolisme og hyperglykæmi hos patienter med diabetes i forbindelse med

Faste, f. eks. i relation til operation (se nedenfor)
Manglende evne eller mulighed for oral indtagelse
Usikkerhed om føde- eller væskeindtag.

Instruksen kan anvendes til alle patienter uanset diabetestype og vanlig behandling.

Valg og blanding af drop:

Inden opsætning af drop skal der foreligge resultat af frisk måling af p-creatinin, p-kalium, p-natrium og p-glukose.

Til diabetespatienter med normal p-creatinin og p-kalium < 4,5 mmol/l anvendes: ·

Glukose-kalium til GIK-drop - 500 ml 10 % glukose med 20 mmol K.

Leveres fra Regionsapoteket.

Til øvrige diabetespatienter anvendes:

Glukose 10 % til GI-drop - 500 ml 10 % glukose

Leveres fra Regionsapoteket.

Til det valgte drop tilsættes hurtigtvirkende insulin (Actrapid) afhængigt af senest målte p-glukose:

. BS < 5 mmol/l: tilsæt 10 IE Actrapid i 500 ml

· BS ≥ 5 mmol/l: tilsæt 20 IE Actrapid i 500 ml

Situationer, hvor kontakt til intern mediciner/endokrinolog anbefales:

Der kan ud fra ovennævnte maksimalt gives 48 IE insulin via GIK-/GI-drop på 24 timer. Hos patienter med kendt insulinbehov på > 48 IE / døgn bør derfor tilsættes ekstra insulin. Dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

Hos patienter med feber eller akut tromboembolisk lidelse kan tilsættes større doser; dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

Såfremt p-glukoseværdierne i forløbet med GIK/GI-drop ligger for højt kan også tilsættes ekstra insulin. Dette konfereres med intern mediciner/endokrinolog.

Praktisk retningslinie.

Infusionshastighed: 50 ml/time – anvend infusionspumpe
Det terapeutiske mål er p-glukose 5-8 mmol/l
Der måles p-glukose bedside (dvs. måling på blodsukkerapparat med umiddelbart svar på p-glukose) ved start af infusion og herefter kl 8.00, 11.30, 17.00, 21.30 og 03.00.
Der kan gives supplerende hurtigtvirkende insulin (Actrapid) vejledt af p-glukosemålingerne ovenfor, d.v.s. 5 gange per døgn:
p-glukose < 8 mmol/l: intet supplerende insulin
p-glukose 8-12 mmol/l: 4 IE Actrapid s.c.
p-glukose12-16 mmol/l: 6 IE Actrapid s.c
p-glukose > 16 mmol/l: 8 IE Actrapid s.c.
Ved p-glukose < 5 mmol/l kan efter behov opsættes sidedrop med 500 10 % glukose, infusionshastighed 25 ml/time, mål BS efter 2 timer.
Når nyt drop skal opsættes efter 10 timer, vælges insulindosis i GIK-/GI- droppet afhængigt de målte plasma-glukoseværdier (vælg standardplan i EPM).
Har der været behov for supplerende insulin, øges dosis i næste drop med det antal IE, der er givet supplerende. Har der været behov for at give supplerende glukose, reduceres insulindosis med 6 IE. (Ordiner i EPM via ”Opret blanding” Glukose-Kalium 500 ml tilsat Actrapid eller Glukose 10 % 500 ml tilsat Actrapid).
Plasma-kalium måles 1 gang per døgn hos alle patienter.
Droppet seponeres mest hensigtsmæssigt i relation til et måltid. Patienter, som habituelt er i insulinbehandling, skal have vanlig insulin umiddelbart i sammenhæng med seponering af droppet og vil ofte have behov for supplerende insulin s.c. i starten.
Man bør erindre sig, at patienter ikke sufficient kan ernæres med GIK/GI-drop alene, idet den samlede væske- og energiindgift er på hhv. 1200 ml og ca. 2000 kJ på 24 timer.

Ved spørgsmål kontaktes medicinsk visitator (3167)/vagthavende bagvagt Medicinsk Afdeling (91-3427) eller Diabetesteam Medicinsk Ambulatorium (3135).

8. GLUKOCORTICOID-PRÆOPERATIVT:

Substitutionsbehandling med glucocorticoidcucorticoider . Patienter som er i behandling med glucocorticoider kan ved mindre operationer ( men ikke tandextraktion og lign) gives 25 mg Hydrocortison før operation og herefter genoptage vanlige behandling. Ved store operationer gives 25 mg Hydrocorison iv 4 x dgl indtil normal GI-funktion.

Patienter , som har fået seponeret glucocorticoidbeh. indenfor 2 mdr før operation gives substitution som ovenfor.

9.. COMA POSTOPERATIV

Overvej:Bla. medikamentel påvirkning inkl morfika, hypoxi, CO2 retention,hypoglykæmi, Wernicke, elektrolytderangement, simpel dehydrering , Ca , acidose/baseose , uræmi, hepatisk , apoplexi, AMI,lavt blodtryk, meningit , pneumoni, UVI, sepsis .

10. AK-BEHANDLING VED OPERATION- INKL VED HJERTEKLAPPROTESER :

Konferer evt med koagulationslab RH /Ge

Vedr. INR-niveau ved mindre procedurer se afsnit om dette ( INR-niveau ved diagnostiske og operat. procedurer senere s ).

Højrisiko patienter: Venøs trombemboli indenfor 1-3 mdr ,arteriel emboli < 1 mdr siden og ptt med kunstige hjerteklapper ( mekanisk og biologisk ) indsat < 3 mdr siden-. Mekaniske er med livslang risiko :

Planlagt kirurgi : Ved større kirurgi stoppes AK-behandlingen 2 dage før og når INR ( måles dagligt inkl dagen før operation) er ca 2 opstartes LMWH i vanlig terapeutisk dosis – Innohep 175 ie/kg x1 eller Klexane 1,5 mg / kg x1. Der gives ikke LMWH 12 timer præoperativt. 12 timer postoperativt genopstartes LWMH –stadig i terapeutisk dosering og AK-behandlingen genoptages 24 timer efter operation- LMWH skal fortsættes indtil INR har været i niveau i 2 døgn.

Ved akut større operation :

INR < 3 Operation påbegyndes

INR <2 Påbegynd LMWH efter ovenstående dosering - operation påbegyndes-

INR > 3 Giv Fytomenadion 1 mg iv og ny INR efter 6 timer operation kan snarest påbegyndes.

Ved blødning gives FFP 10-15 ml/ kg iv og evt 5 –10 mg Fytomenadion iv.

Lavrisiko patienter : kronisk atrieflimmer, og venøs tromemboli > 3 mdr siden.

Planlagt kirurgi : Seponer AK 2- 3 dage før operation Ny INR aftenen før operation og

Ved INR < 2 opstart LMWH Innohep 3500 ie x 1 eller Klexane 40 mg x1 sc.

Ved INR 2-2,5 patienten opereres uden LMWH dække

Ved INR > 2,5 Fytomenadion 1-2 mg x 1 iv præoperativt og INR kontrolleres morgenen nogle timer før operation og evt extra Fytomenadion gives eller LMWH som anført. LMWH fortsættes efter 12 timer og AK beh efter 24 timer- INR i niveau 2 døgn før LMWH seponeres.

Akut kirurgi : AK beh seponeres

INR > 3 giv 5- 10 mg Fytomenadion iv

INR 2-2,5 uden Heparindække opstart AK næste dag

INR < 2 opstart og fortsæt LMWH som nævnt under planlagt kirurgi opstart AK som nævnt.

2.21. Elektrokirurgi på patienter med pace-maker og implanterbar defibrillator

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
Op-koder: KFPF D-koder: DZ95, DI45

ELEKTROKIRURGI PÅ PATIENTER MED PACEMAKER OG IMPLANTERBAR DEFIBRILLATOR

På C2 står " rekommandationer for perioperativ behandling af patienter med PM eller ICD".

Pacemakere:

Ved elektrokirurgi sendes der via ”brænderen” vekselstrøm gennem patienten. Hos patienter med pacemaker (PM) eller implanterbar defibrillator (ICD) er der en potentiel risiko for at beskadigelse af selve pacemakeren/ICD-elektroden og myocardiet, som har kontakt med spidsen af elektroden. Dette kan udløsse inhibition af pacemakeren (således at den ikke pacer i forbindelse med blok/bradykardi), kan medføre stigning i pacemakertærskelen samt fremkalde ventrikelflimren. Disse risici er dog meget små, såfremt nedenstående forholdsregler iagttages.

Elektrokirurgi direkte over pulsgeneratoren bør undgås. Der bør være størst mulig afstand mellem kontaktfladen til elektrokirurgisystemet og pacemakeren og såvidt det er muligt, bør der anvendes bipolært system. I forbindelse med elektrokirurgien skal man søge at anvende så lav energi som mulig og i så korte sekvenser som muligt (mindre end 10 sekunder ad gangen).

Det er ikke nødvendigt at omprogrammere pacemakeren forud for det kirurgiske indgreb. Dog bør operationer i umiddelbar nærhed af implanteret pacemaker, f.eks. i forbindelse med mammakirurgi, foretages på et pacemakercenter, hvor det er muligt præoperativt at omprogrammere pacemakeren og postoperativt at kontrollere pacemakerfunktionen.

ICD-enheder:

Hos patienter med ICD-enhed kan elektrokirurgi give anledning til, at ICD-enheden registrerer højfrekvent elektrisk aktivitet, som fejlagtigt tolkes som behandlingskrævnede takykardi og derfor medfører afgivelse af strømstød. Derfor bør ICD-enhedens takykardi-behandlingsmodul frakobles ved anvendelse af elektrokirurgi. Dette gøres ved at fastgøre en magnet på huden over selve ICD-enheden. Denne fixeres med tape på huden. Magneten forefindes på C2. Magneten inaktiverer både antitakykardipacing og chokterapi, hvorimod bradykarditerapifunktionen fortsat er aktiv. Da takykardibehandlingen er sat ud af funktion tilrådes det, at patienten under operationen er udstyret med defibrilleringsplader klistret til thorax. Disse forefindes på koronarafsnittet C2. Når operationen er afsluttet, fjernes magneten og ICD-enheden vil være aktiv mht. takykardibehandling og dermed være programmeret på samme måde som før magnetpålægningen.

I forbindelse med operation bør patienter med pacemaker/ICD-enhed være EKG-overvåget og der bør være umiddelbar adgang til defibrilleringsudstyr.

Kilde: Rekommandationer for perioperative behandlinger af patienter med pacemaker eller ICD. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under DASAIM

2.22. Brystsmerter akutte - Ikke iskæmiske ( AKS )

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum
Godkendt: 09-02-10
Opdateret: 09-02-10
D-koder: DR07

Refluxesophagit : normalt Ekg- ”heartburn”

Lungeemboli: D-dimer, A-pkt med lav O2 og CO2 - CT-thorax

Hyperventilation : Lav PCO2 normal/høj PaO2, perifer og central paræstesi,

Spontan pneumothorax : Dyspnoe, smerter ved funktion/resp. Rgt thorax.

Aorta dissektion : D-dimer vil være forhøjet !!.

Disposition: Hypertoniker, bicuspid aorta, mm.

Overflyttes akut uden væsentlig forsinkende yderligere diagnostik

Oftest svær brystsmerte evt til ryg. Abd smerte. Ikke tilfredsstillende effekt af vanlig antianginøs beh,

Aneurysme Thorakale aorta :A type sv. til aorta ascendens evt videre ned i descendens- opereres

: B type fra proximale aorta descendens ned mod aorta abdominalis - primært blodtryksnedsættelse: Systolisk BT 110 ved hjælp af IV seloken 2, 5- 5 mg eller iv trandate 50 mg

Thorakale aneurysmer har høj mortalitet .

Diagnostisk (TEE), CT-scan eller MR. Ved akut TTE kan der ses en stor Aortainsufficiens .

Abdominalt : AKUT UL.

Pericarditis : Smerter i præcordiet mod skulder/ryg ofte flytter smerten sig ved stillingsskift- Ekg med ”hængekøjekonfiguration”, EKKO, st c kan være med gnidningslyd ( især ved tør pericardit) . Hæmodynamisk betydende tamponade : BT fald og tegn til akut højresidig incomp. Akut pericardiocentese kan være livsreddende. SE www.cardio.dk vedr yderligere.

Costokondral smerte : Tietzes syndrom ( Sternocostalt), og ” facetsyndrom” costovertebralt/ facetledsudløst.

Tidlig Herpes Zoster

Ulcus ventriculi, cholecystit, pancreatitis.

2.23. Blødning / hæmatom efter KAG / PCI

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge, Johnny Koerstz Madsen
Godkendt: 20-07-04
Opdateret: 30-10-08
Op-koder: KFNG, UXAC D-koder: , DT81

Instruks vedrørende blødning /hæmatom efter KAG / PCI.

Opstår efter punktur af arteria femoralis( ved enkelte tilfælde art. brachialis ) i forbindelse medKAG / PCI. Begge kan forekomme, når sheathen seponeres, menkan forekomme ved senere mobilisering ved kraftigere anstrengelse,i nogle tilfælde flere dage efter punkturen erforetaget.

Blødning :

Patienten vil oftest først blive tilsether flere dage efter punkturen er foretaget. Derfor vil manovervejende se sivblødning fra indstiksstedet.

Initialt må foretages ”fingerkompression ” med kompression lige over indstiksstedetog lige cranielt herfor. Ved vedvarende blødning måovervejes en kompressionsfor-binding over indstiksstedetalternativt ”kompressor ” (se selvstændiginstruks for denne).

Normalt vil man forvente at opnåhæmostase efter 5 – 10 min’skompression.

Ved patienter i blodfortyndende behandlingmå man påregne længerevarende kompressionfør man opnår hæmostase.

Patient skal være sengeliggende 2 –5 timer efter endt kompression.

Hæmatom :

Rent diagnostisk ses en større ansamlingomkring indstiksstedet og kan strække sig både cranieltog distalt fra punkturstedet. Der vil ofte være ømhed,men sjældent så distinkt ømhed, som man ser vedpseudoaneurysmer. Er man i tvivl må der foretages UL aflysken for at udelukke pseudoaneurysme.

Selve kanten af hæmatomet er ofte markant,det vil ofte være fornuftigt at markere kanten afhæmatomet ( kuglepen, tusch eller lignende ) for at sikrehæmatomet ikke tiltager i størrelse.

Behandlingsmæssigt kan man komprimereenten manuelt, ved kompressionfor-binding, ved kompressor eller 2kg’s sandsæk ( findes på C 2 ).

Ofte kan man foretage lettere kompression, mendenne må så foretages i 1 – 2 timer, muligvislængere.

Patienten skal være sengeliggende 2– 5 timer efter endt kompression.

Kompressor instruks for denne findes påC2.

2.24. Pseudoaneurysme

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge, Johnny Koerstz Madsen
Godkendt: 20-07-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: DI72

Pseudoaneurysme

Pseudoaneurysme opstår ved stikkanalenefter KAG / PCI. Det drejer sig om et kunstigt dannet”hulrum” pga. ”defekt lukning” afarterievæggen, hvor aneurysme-væggen udgøres afdet omkringliggende væv.

Pseudoaneurysmer kan opstå relativt akutefter indgrebet, men kan også komme 1 – 2 uger efterKAG /PCI er foretaget.

Mest kendetegnende er en ret distinktømhed, oftest ret lokaliseret. Hæmatom kan ogsåforekomme, hvilket kan besværliggøre diagnostikkenvæsentligt.

Forekomst max. 1 % efter KAG / PCI.

Diagnostik :

Kraftig palpationsømhed omkring / vedindstiksstedet. Kommer ofte pludseligt. Evt. lokaliseretudfyldning. Evt. pulserende udfyldning.

I nogle tilfælde kan man høre mislydover arterien (man bør altid sammenligne med modsidigefemoralarterie).

Ultralyd foretages af overlæge vedkardiologisk klinik eller i week-enden af rtg.læge (efteraftale). Undersøgelsen og behandling foregår idagtid.

UL af lysken vil ved farvedoppler vise etkraftigt turbulent flowved ”aneurysmeindgangsporten”. Vedpulsed wave doppler vil man finde et difasisk flow <> svarende til aneurysmestedet /indgangsstedet.

Pseudoaneurysme bør altid bekræftesved UL-undersøgelse.

Behandling :

Kompression af aneurysmeindgangsstedet. Helstlige over indgangsstedet. Kompression enten manuelt, medultralydshovedet (vejledt) ellermed ” kompressor ” (kompressor instruks for dennefindes på C2).

Kompression bør foretages i ofte mere end30 minutter. Lidt afhængig af størrelsen af selveaneurysmeindgangsporten.

Pt. skal være sengeliggende indtilnæste dag. Skal kontrol UL – scannes næste dagmhp. på om aneurysmet er væk.

Har pt. fortsat pseudoaneurysme må pt.overflyttes til karkirurgisk afdeling mhp yderligere intervention.Nogle gange kan kirurgerne lukke aneurysmet med fornyet UL –vejledt kompression, alternativt operativ lukning afaneurysmet.

Er aneurysmet lukket ved initiale kompression, daudskrivelse til hjemmet efter kontrolscanningen dag 2 til roligtregime de følgende 3 – 5 efterudskrivelsen.

2.25. Hjerteinsufficiensklinikken (HIK)

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge, Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 21-07-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: 1330

Instruks forHjerteinsufficiensklinikken (HIK).

Indledning.

HIK modtager patienter med kronisk systoliskvenstresidig hjerteinsufficiens, med henblik pårehabilitering, herunder at styre optitreringen af den til tidersærdeles komplicerede antikongestive medicinske behandling.HIK er bemandet med 1 fuldtidssygeplejerske. Den lægeligebemanding består af en læge tirsdag og torsdag. Deøvrige dage er lægen tilstede ½ time ommorgenen, og kan herefter tilkaldes ved behov (EKKO lægen).HIK er fysisk placeret i opgang 5, på afd. C1, og haråbent mandag til fredag 8.30 – 14.00. Telefontid 8-9 og13.30-14.00. Telefon 32343680.

Henvisning.

Indikation for henvisning.

HIK modtager følgendepatienter.

1) Patienter med kronisk systolisk venstresidig hjerteinsufficiens, iform af symptomer på hjertesvigt EF< 40%, til diuretika-,ACE-hæmmer-, betablokker- og eventuel spiron- ogdigoxinbehandling.

2) Patienter med med kronisk systolisk venstresidig hjerteinsufficiensog hyppige indlæggelser, hvor tilknytning til HIK menes atkunne nedsætte genindlæggelses frekvensen.

Procedure for henvisning.

Medicinsk Center.

Inden patienten henvises, skal der værelavet EKKO, Rtg-thorax, EKG, Hgb, leu, Na, K, creatinin og TSH,samt på sigt BNP. Prøverne skal være mindre end2 måneder gamle. Der udfyldes henvisningsskema. Der skriveset oplæg til HIK i journalen med ultrakort resume ogbeskrivelse af formålet med henvisningen, herunder hvortilafslutning forventes at foregå.

Henvisningsskema fremsendes til HIK.Hjerteinsufficienssygeplejerskerne finder journalen frem. Vedmorgenkonferencen i HIK, ser læge og sygeplejerskehenvisningen igennem. Er formalia i orden, har patienten EF <45% og er der lagt en plan (oplægget), behøverpatienten ikke at blive set af læge første ganghan/hun møder i HIK. Er formalia i orden og har patienten EF< 45%, men der ikke er lagt plan, sættes patienten tiltirsdag eller torsdag. Er formalia ikke i orden eller EF > 45%,henvises til CAMB hvis patienten har et hjerteproblem, i modsatfald returneres patienten til henvisende læge. Itvivlstilfælde kontaktes ansvarligeoverlæge.

Arbejdsgangen i HIK.

Indkaldelse.

Når hjerteinsufficienssygeplejerskenmodtager en henvisning finder hun en tid til patienten. Hunfremsender herefter tid, skriftlig information om HIK og skema tiludfyldelse af standartoplysninger. Sygeplejersken sørger forkørsel. Sygeplejersken opretter nyt forløb forpatienten i HIK, hedder Cpro i grønt system.

Førstebesøg.

Hvis der ikke foreligger en plan, skal patientenses af læge ved første besøg. Der læggesen plan der indeholder medicinering og hvortil patientenforventes afsluttet efter rehabilitering. Planen skrives ijournalen. Lægen udfylder recepter. Til sidst udfylderlægen siden om stamoplysninger i hjerte . Hvis der foreliggeren plan (oplæg) ses patienten af sygeplejersken.

Sygeplejersken udfylder de øvrige sider ihjerte , herunder idealvægt og aktuel vægt, ogfører i øvrigt relevant information ind igrønt system. Efter hvert besøg får patientenen udskrift fra hjerte , med bl.a. medicinstatus. Kopi af hjerteudskrift lægges i journalen.

Efterfølgende besøg.

Ved efterfølgendebesøg, konfererer sygeplejersken patientens plan medlægen. Væsentlige ændringer i planen, skrives indi journalen. Herefter afholder sygeplejersken konsultationen medpatienten. Sygeplejersken optitrerer medicin og ordinererprøver ifølge særlig sygeplejerske instruks.Sygeplejersken tager sig af de øvrigerehabiliteringsopgaver. Efter besøget førersygeplejersken notater i hjerte , og giver patienten ny kopi afhjertep med hjem. Grønt system føres. Der stemples ijournal at patienten har været i HIK.

Hvis der efter morgenkonferenceopstår behov for lægekontakt, mandag, onsdag ellerfredag, kan lægen tilkaldes (EKKO lægen)

Hvis patienten er særlig vanskelig og harbrug for tættere lægekontakt, sættes patiententil en af de to dage der er læge tilstede heledagen..

Afslutning.

Efter optitreringen afsluttes patienten udenlægekontakt, men dog efter lægeordination. Hossærligt syge patienter (NY-HA klasse IV, der indlæggesigen og igen), hvor en mere permanent tilknytning til HIKskønnes at kunne nedsætte antallet afgenindlæggelser, kan man vælge at tilknytte patientenmere permanent til HIK.

Hos ængstelige patienter, derskønnes at have gavn af en enkelt telefonisk kontakt, kan man vælge at aftale, at sygeplejersken ringer tilpatienten 3 måneder efter afslutning.

Når patienten er afsluttet kræves nyhenvisning til HIK, før patienten kan begyndeigen.

Andrearbejdsforhold.

Der er ikke en egentlig”lukke/slukke” funktion i HIK. Det er doglægens ansvar, at der ikke ligger væsentlige opgaver omeftermiddagen, der ikke er løst. Recepter underskrives aflægerne på C1.

Epikriser skrives tirsdag og torsdag. Depatienter der ikke ses af læge, skal have deres stamdataindtastet i basisdelen af hjerter . Dette skal foretages tirsdag ogtorsdag.

Rehabiliteringen.

Den medicinskerehabilitering.

Den medicinske rehabilitering består afbehandling med diuretika, ACE-hæmmer, betablokker og spironsom beskrevet i ”instruks for kronisk systoliskhjerteinsufficiens”. Anden relevant hjertemedicinskbehandling foregår naturligvis efter sædvanligeinstrukser. Sygeplejersken styrer optitreringen efter særligsygeplejerske instruks.

Øvrigerehabilitering.

En væsentlig del af rehabiliteringen erden pædagogiske opgave sygeplejersken har med at fåpatienten til at forstå sin sygdom, samtnødvendigheden af at tage medicinen hver dag. Udvalgtepatienter oplæres i vægtbaseretdiuretikaadministration.

SE IØVRIGT FULDSTÆNDIG INSTRUKS UNDERVIP-DOKUMENTER.

http://ahintra/ahintranet/ah-retning.nsf/0/491F4B3427E3E91EC1256E43003F2A8C?OpenDocument

2.26. Endokarditis

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 21-07-04
Opdateret: 30-10-08
D-koder: DI38

Instruks forendokarditis.

Visitation.

Akutvisitation til invasivt center. Alle patienter medcirkulatorisk påvirkning, tegn på hjerteinsufficiens,behov for inotropistødte eller ekkokardiografiskpåvist svær AI, indlægges på C2 og skalherefter flyttes akut til invasivt center.

Elektiv visitation til invasivt center. Allepatienter med aortaendokarditis, endokarditis i mekanisk klap,patienter med endokarditis der skal opereres, patienter medendokarditis der udvikler 2 grads AV-blok eller patienter medendokarditis på baggrund af stafylokokker (i.v misbrugere dogundtaget), indlægges på AMA, flyttes dagen efter til C1og skal konfereres med invasivt center m.h.p.overflyttelse.

Visitation til C1. Alle øvrigepatienter indlægges på AMA og visiteres tilC1.

Paraklinik.

Primære prøver.

Blodprøver: Hgb, luecocytter, diff,trombocytter, Na, K, creatinin, CRP, INR.

Venyler. 3 hold bloddyrkninger førantibiotikastart. Hvis patienten er stabil, da gerne 12 timerimellem første og sidste prøve, ellers minimum 1 timeimellem første og sidste prøve.

Urin-stix.

EKG.

Rtg-thorax.

Panoramix.

Ekkokardiografi. Alle patienter medcirkulatorisk påvirkning, tegn på hjerteinsufficienseller behov for inotropistødte skal have lavet akutEKKO. Alle andre subakut EKKO dagen efter og subakut transeusofagalEKKO snarest.

Prøver senere i forløbet.

Blodprøver: Hgb, leucocytter, Diff,creatinin og CRP, 3 gange ugentligt under antibiotikabehandlingen.Efter afslutning af behandling Hgb og luecocytter Diff 2 og 4 ugerefter. Ekkokardiografi: Ved tegn påbehandlingssvigt laves TEE. Ved afslutningen af behandlingen lavesTEE.

Behandling.

Generelt børpatienter mistænkt for endokarditis, konfereres med en afkardiologisk kliniks overlæger. Generelt bør patientermed verificeret endokarditis konfereres med invasivtcenter.

Medicinskbehandling af almindelige patienter.

Antibiotika: Princippet i behandlingen ermed et par undtagelse 2 eller 3 stofs behandling i op til 6uger.

F.eks. Streptokokkerpå native klapper: iv.penicilin 12 - 18 mio IE/døgn fordelt på 4 – 6doser i 6 uger iv. gentamycin 240 mgx 1 i 4 uger. Stafyllokokker på nativeklapper: iv. diclocil 2g x 3 i 6 uger iv. gentamycin 240 mgx 1 i 5 dage. For endokarditis med ukendt bakteriologiiv vancomycin 30 mg/kg/døgn fordelt på 2doser ivgentamycin 240 mg x 1. Se i øvrigtfuldstændig antibiotikainstruks underVIP-dokumenter.

Vedrørende Gentamycin: Gentamycingives generelt som 240 mg 1 døgn. Andet døgnafhængig af creatinin clearence. Ved clearens > 60 ml,gives 240 mg, ved clearens imellem 20 og 60 ml, gives 120 mg, mens der ved clearens under 20 ml gives 60 mg. Tredje døgntages s-genta mane. Om eftermiddagen gives så gentamycin. Veds-genta < 0,5 mikrog/l gives fuld dosis (240 mg), ved s-gentaimellem 0,5 og 1,0 mikrog/l gives ½ dosis (80 -. 120 mg),ved s-genta > 1,0 mikrog/l pauseres.

Andenmedicin: Ved betydelig AI gives tb. odrik 0.5 mg x 1 stigendetil 4 mg x 1. Hos patienter med atrieflimmer ognative klapper seponeres AK-behandling.

Medicinskbehandling af iv. misbrugere med kun højresidigendokarditis.

Iv.diclocil 2g x 3 i 2 – 6 uger iv. Gentamycin 240 mg x 1 i 5 dage. Hvispatienten hurtigt bliver afebril og forbliver afebril, kan mannøjes med 14 dages iv behandling. Hvis pt. er febril ud over1 uge, skal der gives fulde 6 ugers behandling. Al behandling afnarkomaner må i øvrigt gennemføres underhensyntagen til hvad der er praktisk muligt.

Kontrol.

Alle endokarditis patienter skal vedudskrivelsen have besked på at måle temp. morgen ogaften i 14 dage, og henvende sig ved feber over 38.5. Patienterneskal tilses i C1 amb. 14 dage og en måned efter udskrivelsetil klinisk kontrol og blodprøver.

Profylakse.

Alle patienter skal have udleveret skriftligmateriale om endokarditisprofylakse efter udskrivelse efter enendokarditis, men også ved anden betydelig klapsygdom, VSD,ASD o.s.v.

Ved følgende procedurer givestb. ampicillin 3gen time før indgreb. Tandrensning, tandudtrækning,kateteranlæggelse hos patient med UVI. Ved operationerpå urinveje eller gastrointestinal kanal givestb. ampicillin 3g iv. gentamycin1,5 mg/kg før proceduren og tb. ampicillin 1g 6 timerefter.

SE I ØVRIGTEGENTLIG INSTRUK UNDER VIP-DUKOMENTER.

http://ahintra/ahintranet/ah-retning.nsf/0/15e1e2d016a6d5cbc1256e85003a12f8/$FILE/kard-00044-1,%20Endokarditis.doc

2.27. Aortastenose

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
D-koder: DI08, DI06

Aortastenose (AS).

Visitation.

Alle patienter med AS visiteres til C.

Paraklinik.

Primære prøver.

Blodprøver. Hgb, leu, Na, K, creatinin.

EKG.

Rtg-Thorax.

EKKO. EKKO er den vigtigste enkelt undersøgelse ved AS. Oftest vil man ved 2-D se fortykkede, sclerotiske klapper der har nedsat bevægelse og hypertrofisk venstre ventrikel. Man kan ved Bernoulliligningen beregne peak og mean gradient. Vigtigste mål er dog klaparealet, der måles ved ligevægtsligningen, eller ved planimetri, sidste nævnte kræver oftest TEE. Har man et sikkert areal beregnet ved ligevægt, er TEE ikke nødvendigt.

Arbejds-EKG. Kontraindiceret hos symptomatiske patienter. Hos asymptomatiske patienter med lille klapareal, kan arbejdstest dog bruges til at se om de er sandt asymptomatiske. Skal altid konfereres med overlæge fra kard klinik før ordination. Kræver altid tilstedeværelse af læge.

Andre undersøgelser. Ved uafklaret dyspnø evt. lungefunktionstest. Evt. HOLTER og R-test.

Prøver senere i forløbet.

EKKO. Uopererede og asymptomatiske patienter. Klapareal > 1,5 cm2 hvert 2 til hvert 5 år. Klapareal imellem 1 cm2 og 1,5 cm2 hver ½ til hvert 2 år. Klapareal < 1 cm2 hver ½ år. Alle pt. Skal have besked om at henvende sig ved symptomer.

Opererede patienter. Alle patienter 3 måneder efter operation. Mekaniske klapper, ingen rutinemæssig kontrol, dog ved nye symptomer. Biologiske klapper, første EKKO efter 5 år, og herefter årligt.

Ved nytilkommen mislyd/mistanke om klapproblem hos patienter med kunstige hjerteklapper skal der laves TEE.

Behandling.

Henvisning til kirurgi.

Da AS er en mekanisk obstruktiv sygdom, findes der ingen medicinsk behandling der kan helbrede patienten, mens operation er helbredende.

Klapareal < 1 cm2:

Symptomatiske patienter. Symptomatiske patienter skal henvises til invasivt center med henblik på KAG og klap operation.

Asymptomatiske patienter. Asymptomatiske patienter skal kontrolleres jævnligt, jævnfør ”prøver senere i forløbet”. Asymptomatiske patienter skal dog henvises til KAG og operation hvis de udvikler atrieflimmer, EF < 60% eller bagvæg tykkere end 17 mm.

Klapareal > 1 cm2.

Symptomatiske patienter med klapareal større end 1 cm2, skal ikke henvises. Overvej evt. anden diagnose.

Medicinsk behandling.

Den medicinske behandling sigter mod at afhjælpe hjerteinsufficiens. Præparater der typisk bruges er diuretika, og digoxin i vanlig dosering. Betablokere kan også bruges. Det er relativt kontraindiceret at bruge ACE-hæmmere, da pt kan få svært blodtryksfald og hjertesvigt. Hos patienter der ikke kan opereres, kan der dog efter konferance med overlæge på kard. klinik forsigtigt forsøges ACE-hæmmer.

Patienterne skal have endokarditisprofylakse.

Se i øvrigt fuldstændig instruks under VIP-dokumenter.

http://ahintra/ahintranet/ah-retning.nsf/0/69C722D41E9601F8C1256E8500439E03?OpenDocument

2.28. Aortainsufficiens (AI)

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Niels Jørgen Frandsen
Godkendt: 11-12-09
Opdateret: 11-12-09
D-koder: DI08, DI06

Aortainsufficiens (AI)

Visitation.

Alle patienter med AI visiteres til C1.

Paraklinik.

Primære prøver.

Blodprøver. Hgb, leu, Na, K, creatinin, BNP.

EKG.

Rtg-Thorax.

EKKO. EKKO er den vigtigste enkelt undersøgelse ved AI. De vigtigste parametre ved AI er venstre ventrikels diameter i diastole og systole, EF og vurdering af om der er volumenbelastning. Oftest vil 2-D undersøgelsen af klapperne være normal, og først med farvedoppler kan man ses insufficiensen. Ved mistanke om betydende AI skal der efterfølgende laves TEE.

Andre undersøgelser. Ved uafklaret dyspnøe evt. KAG, lungefunktionstest, HOLTER eller R-test.

Prøver senere i forløbet.

EKKO. Uopererede, asymptomatiske patienter med EF > 60% og uden tegn på volumenbelastning. LVESD 2,2-2,5 cm/m2 eller LVEDD 6,5-7,5 cm kontrol 3 – 6 måneder efter. LVESD 2,0-2,2 cm/m2 eller LVEDD 6,0-6,5 cm kontrol ½ - 1 år efter. LVESD < 2,0 cm/m2 eller LVEDD < 6,0 kontrol 1 – 5 år efter. Alle pt. Skal have besked om at henvende sig ved symptomer.

Opererede patienter. Alle patienter 3 måneder efter operation. Der udover; mekaniske klapper, ingen rutinemæssig kontrol, dog ved nye symptomer, biologiske klapper, første EKKO efter 5 år, og herefter årligt.

Behandling.

Henvisning til kirurgi.

Da AI er en mekanisk sygdom, findes der ingen medicinsk behandling der kan helbrede patienten, mens operation er helbredende.

Symptomatiske patienter. Hvis man mener AI kan forklare patientens tilstand, skal patienten henvises til invasivt center, hvis patienten er volumenbelastet, selv om EF og systole-/diastolediametre er normale. Hvis patienten er akut dårlig, skal der laves en akut EKKO og patienten skal akut flyttes til center.

Asymptomatiske patienter. Asymptomatiske patienter skal kontrolleres jævnligt, jævnfør ”prøver senere i forløbet”. Asymptomatiske patienter skal dog henvises til invasivt center hvis de er volumenbelastede og EF < 60% eller LVESD > 2,5 cm/m2 eller LVEDD > 7,5 cm.

Medicinsk behandling.

Den medicinske behandling sigter mod at afhjælpe hjerteinsufficiens. Præparater der typisk bruges er vasodilaterende behandling som tb. plendil 5 mg x 1 eller ACE hæmmere i vanlig dosering. Diuretika, og digoxin kan bruges efter sædvanlige retningslinier.

Patienterne skal have endokarditisprofylakse.

Se i øvrigt fuldstændig instruks under VIP-dokumenter.

AH, 10/9-04

Ovl., ph.d. N.J.Frandsen

2.29. Hjerteinsufficiens-behandling efter AMI med Inspra (Eplerenone)

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: overlæge Johnny Koerstz Madsen
Godkendt: 19-05-05
Opdateret: 30-10-08
D-koder: DI50
Eplerenone er en selektiv aldosteron – receptor antagonist. I april 2003 er der i NEJM publiceret et stort studie med i alt godt 6600 patienter, hvor halvdelen fik behandlingen med eplerenone og halvdelen behandlingen med placebo oveni konventionel hjerteinsufficiens behandling.

Patienter som kunne indgå i undersøgelsen havde haft AMI, EF under 40 % og kliniske tegn på hjerteinsufficiens ( stase ) og som blev adderet til konventionel hjerteinsufficiens behandling ( ACE-hæmmer, betablokker samt diuretikum ). De primære endepunkter i undersøgelsen var total død, cardiovasculær død / hospitalisering.

Patienterne opstartede behandlingen 3 – 14 dage efter AMI.

Patienterne fik Eplerenone 25 – 50 mg med mediandosis på 43 mg. Patienterne var fulgt gennemsnitligt i 16 måneder ( spredning 0 – 33 mdr. ).

Der var en klar signifikant gevinst af Eplerenone, i absolutte tal 1,8 til 2,3 %, i relative tal 15 – 21 % med største gevinst svarende til reduktion i pludselig hjertedød på 21 %. Specielt var reduktion ved behandling meget markant de første 30 dage efter opstart af behandling med en relativ reduktion på godt 30 %.

Forsigtighedsregler ved Eplerenone :

Hyperkaliæmi ( kontraindiceret ved kalium over 5 ved opstart af behandling )

Nedsat nyrefunktion ( kontraindiceret ved creatininclearance under 50 ml / min )

Nedsat leverfunktion ( kontraindiceret ved svær leverinsufficiens )

CYP3A4 induktorer : Visse svampemidler, visse typer HIV-medicin, Klacid.

Ved samtidig anvendelse af erythromycin, amiodaron, diltiazem og verapamil bør eplerenone dosis ikke overstige 25 % ( sv til 6,25-12,5 mg ).

Effekten af eplerenone kan reduceres ved samtidig brug af rifampicin, carbamazepin, fenytoin, phenobarbital samt perikum .

Forsigtighed ved graviditet, ved amning bør ophøres med behandling

Bivirkninger :

Almindelige ( 1-10 % ) : Hyperkaliæmi, svimmelhed, hypotension, diarre´ og kvalme samt mulig påvirkning af nyrefunktionen.

Mindre almindeligt ( 0,1-1,0 % ) : AMI, venstresidigt hjertesvigt, atrieflimren, arteriel trombose i benet, hypercholesterolæmi og pyelonefritis.

Eplerenone giver ikke gynækomasti.

Dosering : Altid opstarte med 25 mg x 1.

Dosis skal indenfor 4 uger til 50 mg x 1 om muligt.

Serum –kalium Handling Dosisjustering

Under 5 Øge 25 mg hver anden dag til 25 mg

Dgl.

25 mg dgl til 50 mg x 1 dgl

5,0-5,4 Vedligeholde Ingen dosisjustering

5,5-5,9 Reducere 50 mg x 1 dgl til 25 mg x 1 dgl.

25 mg x 1 dgl til 25 mg hver

anden dag .

25 mg hver anden dag til

seponering.

Over 6,0 Seponere Ikke relevant.

S-kalium og nyretal skal kontrolleres første gang efter ca 1 uge samt igen efter dosisøgning ( indenfor ca 1 uge efter ).

Stoffet er meget dyrt med en dagspris på omkring 22 kr dagligt. Patient skal informeres om gavnligt effekt og pris. Start på behandling skal konfereres med kardiolog.

Der skal søges om individuelt lægemiddeltilskud via Lægemiddelstyrelsen.

Kilder : EPHESUS – undersøgelsen , N Engl J Med, 2003;348:1309-1321

Lægemiddelstyrelsen, produktresume vedr Inspra.

Lægemiddelkataloget vedr Inspra

Febr 05, ovl Johnny Koerstz Madsen

3. Dyslipidæmi

Til indholdsfortegnelse

3.1. Behandling af dyslipidæmi

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Henrik Nielsen, Jacob Kriegbaum
Godkendt: 13-11-09
Opdateret: 13-11-09
D-koder: DE78

UDREDNING

Overvejes under hensyntagen til andre risikofaktorer hos patienter med forventet levetid ud over få år, samt:
Aterosklerotisk sygdom (iskæmisk hjertesygdom, claudicatio intermittens, apoplexi, TCI).
Svær familieanamnese.
Diabetes mellitus.
Multiple risikofaktorer.

RISIKOFAKTORER

MODIFICERBARE

IKKE-MODIFICERBARE

Rygning

Dyslipidæmi

Hypertension

Trunkal fedme

Diabetes mellitus

Familiær disposition

Mandligt køn

Alder > 45 år for mænd

og > 55 år for kvinder

BLODPRØVER

Total-kolesterol.
LDL-kolesterol.
HDL-kolesterol.
Triglycerid -fastende.

UNDERSØGELSE FOR SEKUNDÆR HYPERLIPIDÆMI

Ved total-kolesterol > 7 mmol/l og/eller triglycerid > 3 mmol/l udredes for sekundære årsager hertil, idet der måles:
TSH (hypothyreoidisme).
Faste-blodsukker (diabetes mellitus).
S-kreatinin (kronisk nyresvigt).
ALAT og basisk fosfatase (leversygdom).
Urin-stix for protein (nefrotisk syndrom).
Tiazider, beta-blokkere uden egenstimulerende effekt, steroider systemisk, østrogener og visse andre medikamenter samt alkoholforbrug kan også forårsage hyperlipidæmi. Ved korrektion af tilgrundliggende årsag svinder hyperlipidæmien ofte.

INTERVENTIONSGRÆNSER

Indikation for behandling overvejes i hvert enkelt tilfælde med hensyntagen til alder, anden sygdom, grad af hjertekarsygdom og andre modificerbare og ikke-modificerbare risikofaktorer

	PRIMÆR PROFYLAKSE		SEKUNDÆR PROFYLAKSE
	En risikofaktor	2 eller flere risikofaktorer	DM	IHD ,apoplexi, perifer karsyg
Total-kolesterol	> 7,0 mmol/l og	> 6,5 mmol/l og	> 3,5 mmol/l	> 3,5 mmol/l
LDL-kolesterol	> 5,0 mmol/l eller/og	> 4,5 mmol/l	> 3,0 mmol/l	> 2,6 mmol/l
HDL-kolesterol	<1mmol/l	<1mmol/l	<1 mmol/l
Triglycerider	>2mmol/l	>2mmol/l	>2mmol/l

Risikofaktorer : Mand, familiær disp til tidlig hjertekarsygdom, hypertension, bmi > 25, tobaksrygning perifer arteriel insufficiens iskæmisk og cerebrovasculær sygdom.sekundær profylakse : ved dokumenteret iskæmisk hjertesygdom, iskæmisk apoplexi/tci, perifer arteriel insufficiens og totalkolesterol >3,5 mmol/L.
Diabetes patienter: Gælder samme værdier som nævnt under sekundær profylakse-

Eller at triglyceriderne er > 2 mmol/l eller HDL < 1.

BEHANDLINGSMÅL

LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l ( 1,8 mmol/l for højrisiko ptt)og/eller totalcholesterol < 4,5 mmol/l.

KOSTÆNDRING

Hvis lipidværdierne overskrider interventionsgrænserne, informeres patienten om standard kolesterolsænkende kost, det vil sige, lavt indtag af mættet fedt og kolesterol. Generelt betyder dette, at der bør spises mere mad der kommer fra planter og mindre der kommer fra dyr. Der henvises til klinisk diætist og der bør udleveres skriftligt materiale.

GENERELLE KOSTRÅD

Mere brød og gryn

Frugt og mange grøntsager –

Hver dag

Kartofler, ris og pasta – hver dag

Ofte fisk og fiskepålæg

Mælkeprodukter og ost med lavt fedtindhold

Kød og pålæg med lavt fedtindhold

Kun lidt smør, magarine og olie

Kun lidt sukker og salt

MEDICINSK BEHANDLING

Sekundær forebyggelse: Ved utilstrækkelig effekt af kostomlægning.Hos ppt med AMI og total cholesterol > 4,5 skal subakut opstartes statinbeh.Primær forebyggelse: Ved utilstrækkelig effekt af kostomlægning og kun til højrisikopatienter (svær familieanamnese, diabetes mellitus eller multiple risikofaktorer).Ved værdier over de anførte interventionsgrænser ved 2 differentierede målinger, indledes behandling med standard kolesterolsænkende kost. Fastende blod-lipider samt ALAT og CK efter 12 uger.Overskrider lipid-værdierne stadig interventionsgrænserne, indledes – i tillæg til fortsat diæt – medikamentel behandling.

TILSKUDSREGLER

Der gives tilskud til sekundærprofylaxe ved iskæmisk hjertesygdom, ved apoplexi/TCI, ved perifer arteriel iskæmisk insufficiens samt Diabetes Mellitus type l og ll ved et totalkolesterol > 3,5 mmol/l. Der skal på recepten anføres ”tilskud”. Ved andre indikationer: Ansøges Sundhedsstyrelsen om individuelt medicintilskud enten som enkelttilskud eller som kronikertilskud for at få indberetning til CTR. I ansøgningen for enkelttilskud anføres lipid-værdier før og efter kostomlægning. Anfør indikation og evt. forekomst af andre risikofaktorer.

PRÆPARATVALG forslag

SIMPEL KLASSIFIKATION	MONOTERAPI	DOBBELTTERAPI
Isoleret hyperkolesterolæmi	Statin og eller Ezetimibe	Anionbytter
Kombineret dyslipidæmi Triglycerid 2-4 mmol/l Triglycerid 4-10 mmol/l	Statin Fibrat	Fibrat/Nicotinsyre Nicotinsyre/Statin
Svær hypertriglyceridæmi Triglycerid > 10 mmol/l	Fibrat	Nicotinsyre

Gerne supplerende fiskeolie ca 1 gr / d

KONTROL

Fastende blod-lipider samt ALAT (og CK ved muskelsmerte) hver ca 6. måned eller sjældnere, når målværdier er nået.Ved øgning i ALAT > 3 gange øvre normalværdi eller i CK > 10 gange øvre normal-værdi bør dosis reduceres eller behandlingen seponeres.

4. Hypertension

Til indholdsfortegnelse

4.1. Hypertensiv krise

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Jan Roland
Godkendt: 21-06-10
Opdateret: 21-06-10
Op-koder: ZM87, DE27 D-koder: , DI10, DI15

DEFINITION

Udtalt blodtryksforhøjelse (diastolisk >120- 130 mm Hg) og hurtigt/nyopstået progredierende organ-påvirkning med akut påvirkning af bl a. hjerne, hjerte eller nyrer .Kan medføre død eller irreversibel organskade. Kræver hurtig nedsættelse af BT. Relativ sjælden tilstand. Yngre/midaldrende , ses også ved sekundær hypertension ( nyresyge –glnefrit eller renovasculært). Præeklampsi ( konferer behandling / overflyt pt til RH) og fæokromocytom.

KONFERER DENNE PATIENT TYPE MED BAGVAGT
Det er vigtigt at vurdere patientens kliniske tilstand-hvis der ikke er tegn til organpåvirkning har pt nok hverken hypertensiv krise eller malign hypertension- derfor ikke så aggressiv behandling- observer og påbegynd hos disse upåvirkede patienter peroral beh med vanlige antihypertensiva. Mange patienter henvises til indl med højt BT men viser sig oftest efter observation i hvile at falde betydeligt spontant i BT. Her kan behandlingen opstartes med Diureticum, Ca-blokkere og Methyldopa i ventetiden på udredning.

BAGGRUND

Patofysiologisk er der tale om svær vasokonstriktion og oftest ( undtagen ved lungeødem, akut uræmi) hypovolæmi og hyponatriæmi, hvorfor beh med volumenreduc farmaka ofte ikke er indiceret.Pludselig, vedvarende stigning af blodtrykket kan fremkalde arteriole-nekrose /arteritis med efterfgl lumenforsnævring-, infarcering i nyrene, voldsom belastning af hjertet og cerebralt ødem/apoplexi, der formentlig betinges af, at den øvre grænse for den cerebrale autoregulation overskrides.

KLINISKE SYMPTOMER

Akut hjertepåvirkning med hviledyspnoe, eventuelt hypertensivt lungeødem. Ved sværere venstresidig ventrikelhypertrofi vil der være tale om overvejende Diastolisk dysfunktion, hvilket skal overvejes hvis der er normal Systolisk funktion ved Ekko. Akut cardiel- iskæmi – evt AMI- reduceret coronar reserve – reducer BT langsomt.
Akut nyreinsufficiens s.f.a. malign nefrosklerose.
Akut hypertensiv encefalopati med stærk hovedpine, opkastninger, synsfor-styrelser, generaliserede krampeanfald og aftagende bevidsthedsniveau, stigende til koma. Øjenundersøgelse viser retinal blødning, papilødem og exudat (FH III-IV).Ved behandlingsrespons skal der ( hvis ikke irreversibel skade / hæmorragia eller trombosering ) se en remission i tilstanden. Der stiles primært mod et diastolisk BT ca 100 mm Hg.

UNDERSØGELSER

BT måling hver 10. minut indtil tilstanden er stabil, derefter hver 30. minut.
Objektiv undersøgelse (bevidsthedsniveau, neurologisk- og kardio-pulmonal status).
EKG.
Hæmoglobin, leucocytter, trombocytter.
Kalium, natrium, kreatinin, carbamid, urat.
Urin for albumin og glucose. Mikrosk. hæmaturi
Bilirubin og LDH.
TSH.
Blodsukker.
Døgnurin for katekolaminer.
Udredning for renovasculær udløst Hypertension
Ekkokardiografi
Rgt thorax

BEHANDLING

Målet er hurtig, kontrolleret blodtryksreduktion. Undgå pludseligt fald i blodtryk, da overbehandling kan medføre iskæmisk apoplexi og akut myokardieinfarkt.
I løbet af de første par timer af behandlingen, tilstræbes en ca. 25 % reduktion af blodtrykket. Det diastoliske tryk må dog ikke komme under 100- 110 mm Hg.

Det er lige så vigtigt at undgå overbehandling som at få reduceret blodtrykket.

· Strengt sengeleje med eleveret hovedgærde.

· Undgå farmaka der medfører intracraniel trykstigning.

· Hos upåvirket patient, hvor peroral behandling er mulig:

° T. labetolol ( Trandate 100 mg x 3) ( forsigtig ved graviditet –føtal bradycardi)

° Alternativt T Methyldopa 250 mg- 500 mg x 3 ( hvis det kan skaffes - er afregistreret , men kan med fordel haves især tilbeh af gravide )

Peroral nifedipin må ikke anvendes

· Hos påvirket patient, eller hvor peroral behandling ikke er mulig:

° inj. labetalol (Trandate 5 mg/ml) 20 mg (4 ml) langsomt (1-3 min.) i.v. Kan gentages med 20 min. mellemrum til et maksimum på 200 mg.

° Eller: inf. labetalol (Trandate 5 mg/ml) 2 mg/min. (120 mg/time). 100 mg (20 ml) i 80 ml isot. NaCl, 120 ml/time. Maksimal dosis 200 mg.

° Alternativt: inf. dihydralazin (Nepresol) 125-250 mikg/min. (7,5-15 mg/time). 100 mg (4 amp.) i 1000 ml isot. NaCl, 75-150 ml/time. Forsigtighed ved apoplexi- konferer med BV

° ( Nitroprussid se instruks C2- kun bruges efter konf BV)

° Ved lungeødem iv Furosemid Nitroglycerin iv-infusion-må ikke få betablokker.

Patienten skal observeres omhyggeligt for intrakraniel trykstigning (hovedpine, omtågethed), da dihydralazin er en cerebral vasodilatator.

Bør ikke gives til patienter med akut apopleksi.da man hos patienter med akut apopleksi, skal være meget forsigtig med at sænke blodtrykket. Blodtrykssænkning hos patienter med akut apopleksi konfereres med bagvagt/neurolog målet er diastolisk tryk ca 115 mmHg- afvent nogle timer i ro med mindre der er tale om hypertensiv krise. Der må ikke anvendes præparater som medfører intracraniel vasculær dilatation ( dihydralazin, ntg, nifedipin mv ) pga risiko for forværring af de iskæmiske cerebrale skader.Intensiver allerede bestående antihypertensiva eller brug Labetalol po eller evt iv eller Metyldopa.

SPECIFIKKE REGIMER

Tilstand	Valg af behandling	Kommentar
Hypertensiv Encephalopati	inj. labetalol 20-30 mg i.v. i refrakte doser langsomt til maksimalt 200 mg. eller: inf. labetalol 2 mg/min. til maksimalt 200 mg. inf. dihydralazin 125-250 mikro-gram/min.	Labetalol er ineffektiv hos pt. i beta-blokker behandling, og kontraindiceret ved hjerteinsufficiens, astma, bradykardi og hjerte-blok.
Akut Apoplexia Cerebri	Initialt ingen behandling inj. labetalol 50 mgi.v. i refrakte doser langsomt til maksimalt200 mg eller: inf. labetalol 2 mg/min. til maksimalt 200 mg	Selv høje blodtryk har udtalt tendens til at falde spontant. Diastolisk blodtryk < 120 mm Hg observeres ubehandlet i timer til dage. Cerebrale vasodilatatorer som dihydralazin og nitroglycerin er kontraindiceret. Undgå diuretikum da pt. ofte er dehydreret.
Hypertensivt Lungeødem	inj. furosemid 80 mg i.v. inf. nitroglycerin 0,2-0,5 mikrogram/kg/min. inj. morfin 5 mg i.v.
Præeklampsi	inf. dihydralazin 125-250 mikrogram/min.	Labetalol bør undgås pga. risiko for føtal bradykardi.
Hypertensiv Nefrosklerose	inj. furosemid 80 mg i.v. inj. labetalol 50 mg i refrakte doser langsomt i.v. til maksimalt 200 mg eller: inf. labetalol 2 mg/min i.v.. til maksimalt200 mg.	Undgå ACE-hæmmer pga. risiko for kraftigt blodtryksfald. / forværring ved renovasculær lidelse.

4.2. Hypertensio arterialis

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Jan Roland
Godkendt: 21-06-10
Opdateret: 21-06-10
D-koder: DI10

Definition

Konsultations blodtryk

	Systolisk		Diastolisk
Normalt BT	< 140	og	<90
Grad 1	140-159	og/eller	90-99
Grad 2	160-179	og/eller	100-109
Grad 3	≥180	og/eller	≥110
Isoleret systolisk hypertension	>140	og	<90

Ambulant døgnblodtryk:

Normalværdierne for ambulant blodtryksmåling . Sammenhængen mellem de to målemetoder estimeres ved nedenstående:

	Konsultations BT (mmHg)	Døgn BT (mmHg)
	Konsultations BT (mmHg)	Dag	Nat
Systolisk	140	135	115
Systolisk	160	155	135
Diastolisk	90	85	75
Diastolisk	95	90	80
Diastolisk	100	95	85

Korrekt BT-måling

Sid overfor patienten i de 5 min patienten skal hvile inden målingen (minimerer white-coat effekten).

Systolisk tryk registreres ved Korotkoff fase I (hvor lyden 1 gang høres) og diastolisk ved fase V (hvor lyden helt forsvinder).

Korrekt manchet. Optimal udluftningshastighed er 2 mmHg pr. pulsslag.

Mindst tre blodtryk måles. Gennemsnit af sidste to anvendes.

Ældre- og DM-patienter anbefales at få målt BT både siddende og stående BT (ortostatisk BT-fald).

Blodtryksmåling foretages som

· Konsultationstryk.

· Ambulant blodtryksmåling.

° 24-timers BT. ( Døgn Bt anvendes hyppigt - undgå white-coat effekt ) se instruks.

° hjemmemålinger.

Risikofaktorer

Ikke modificerbare

Modificerbare

Familiær disposition

Køn

Alder

Tidl. CVD

Rygning

Dyslipidæmi

LVH (venstre ventrikel hypertrofi)

Overvægt

Fysisk inaktivitet

Alkohol

Mikroalbuminuri

Udredning ( se også dansk hypertensionsselskab )

· Anamnese og obj undersøgelse.

· Prøver: hæmoglobin, elektrolytter, kreatinin, lipidprofil, blodglucose,

urin undersøgelse for microalbuminuri, blod, og sedimenter.

· EKG.

· Rtg af thorax kun ved mistanke om hjerte-lungesygdom.

· Eccocardiografi med bestemmelse af venstre ventrikels Systoliske og Diastoliske funktion. samt hyperetrofi / masse.

· Oftalmoskopi/øjenlægeundersøgelse ved svær hypertension.

· Renografi/ACE-hæmmer ( Captopril renografi ) ved mistanke om renovaskulær årsag:

° Sygdomsdebut før 40 årsalderen.

° Accelereret eller resistent hypertension.

° Stigende BT efter 55-årsalderen efter en periode med velreguleret BT’s niveau.

° Nyrefunktionsnedsættelse efter ACE-hæmmer eller angiotenin II receptorantagonist.

Ved stærk mistanke om renovaskulær udløst hypertension og/eller captoprilrenografi tydende på dette, kontaktes overlæge Jan Roland mhp Dopplerus af nyrekar/ nyreperfusion og evt viderehenvisning til Karkir. Det er vigtigt at få patienterne beh med angioplastik hvis nødvendigt-det forbedrer overlevelsen

· Ved mistanke om endokrin hypertension og kun ved begrundet mistanke:

° P-renin og p-aldosteron ved mistanke om hyperaldosteronisme.

° Måling af katakolaminer i urinen ved mistanke om fæokromocytom.

Iøvrigt overveje andre sekundære årsager til hypertension- VIGTIGSTE er parenchymatøs nyresygdom , nyrearteriestenose. MEN SE IØVRIGT RAPPORT FRA Dansk hypertensions selskab 2008.

Stratificering af den absolutte risiko

Andre risikofaktorer* Anden sygdom Organpåvirkning*	Hypertensionsgrad
	Grad 1	Grad 2	Grad 3
	Systolisk 140-159 Diastolisk 90-99	Systolisk 160-179 Diastolisk 100-109	Systolisk ≥180 Diastolisk ≥110
Ingen	Lav risiko	Middel risiko	Høj risiko
1-2 risikofaktorer	Middel risiko	Middel risiko	Meget høj risiko
3 eller flere organpåvirkninger eller diabetes	Høj risiko	Høj risiko	Meget høj risiko
Andre sygdomme	Meget høj risiko	Meget høj risiko	Meget høj risiko

*familiær disposition til kardiovaskulær sygdom, rygning, hyperkolesterolæmi, alder, diabetes og abdominal fedme.

**cerebrovaskulær sygdom, ischæmisk hjertesygdom, kongestiv hjerteinsufficiens, parenkymatøs nyresygdom, ”storkar” –sygdom, og svær retinopati.

*** Venstreventrikelhypertrofi, proteinuri ( > 2 mg alb / døgn ), forhøjet S- kreatinin, og fundus hypertonicus.

behandlingsindikation

Høj meget høj risiko

Medikamentel behandling indledes, når BT er verificeret (timer til dage).

Middel risiko

Non- farmakologisk intervention

3-6 mdr. før medicamentel behandling.

Lav risiko

Non-farmakologisk intervention

12 mdr. før medikamentel behandling.

Behandling

Non farmakologisk

Ophør af rygning.

Vægtreduktion./diæt

Begrænsning af alkoholindtagelse.

Reduceret saltindtagelse.

Fysisk aktivitet.

Farmakologisk

Nedsættelse af kolesteroler (total til ca 4 mmol/l og LDL til ca 2 mmol/l samt trigl til < 2 mmol/l- ) +, evt magnyl.

Det afgørende er en effektiv behandling med minimum af bivirkninger. Der skal tages hensyn til komplicerende sygdomme og blodtryks sværhedsgrad.

Et hyperdynamisk hjerte bedømt ved EKKO bør suppleres med Beta-blokker.

Behandling indledes med enkelt præparat ved ukompliceret essentiel hypertension.
Det er vigtigt at finde en evt årsag til sec hypertension samt afklare samtidig anden lidelse ( DM ,IHD mv )
Hvis en sådan er tilstede skal valg af beh, tage hensyn til denne anden lidelse -se nede

UKOMPLICERET UDEN ANDEN LIDELSE , SOM KRÆVER SPECIFIK BEHANDLING :

Til PERSONER < 55 år    anbefales opstart af ACE/ARB
Til PERSONER > 55 år    anbefales  opstart af Enten Calciumblokker Eller   Tiazid

Det er ofte(st) nødvendigt med kombinationsbehandling. :

Hos ptt < 55 år- Det anbefales som 2 og 3 stofgruppe at kombinere med Calciumblokker og/eller Tiazid
Hos ptt > 55 år- Det anbefales som 2 og 3 stofgruppe at kombinerer med ACE /ARB og eller Tiazid./Calciumblokker.

Beta-blokkere ( som Atenolol eller lignende med øget perifer modstand) anses ikke længere som førstevalgspræparat til beh af ukompliceret hypertension ---    carvedilol skønnes iorden at anvende som førstvalg.

Iøvrigt vigtigt at tilpasse medicinske behandling individuelt.

KOMPLICERET ANDEN LIDELSE :

Komplicerende sygdomme	Thiazid	beta-blokker	Calcium Kanalblokker	ACE/-ATll Hæmmer

Angina pectoris AMI.		x		x
Hjerteinsufficiens		carvedilol		x
Asthma KOL		ikke til astma
Perifer art. scl.		-		x*
Hyperlipidæmi
Diabetes mellitus l /2	-			x
Arthritis urica Apoplexi/TCI Atrieflimmer Parenkymatøs Nyresygdom	x		x		til Apoplexi/TCI cozaar-urikosurisk x x

* cave ukendt renovaskulær sygdom- ved opstart ACE /AT-ll

Behandlingsmål for antihypertensiv behandling
Hypertonikere uden anden sygdom	< 140/90 mmHg
Hypertension og diabetes (type 1 & 2)	≤ 130/80 mmHg
Hypertension, diabetes og nefropati	≤ 120/80 mmHg
Hypertension og nefropati	≤ 120/80 mmHg

Akut nedsættelse af BT er kun sjældent indiceret.-se dog hypertensiv krise.

BEHANDLINGSRESISTENT    HYPERTENSION :

OVERVEJ TILLÆG   AF
RASILEZ ( Reninhæmmer ), BETABLOKKER- ALDOSTERONHÆMMER ( som 4 stof- cave tæt kontrol Væsketal )- ALFABLOKKER- MOXONIDIN    -   cave kontraindik. / tæt kontrol også væsketal.

4.3. Døgnblodtryk

Til indholdsfortegnelse

Forfatter:
Godkendt: 23-03-08
Opdateret: 23-03-08
D-koder: ZZ31

24-timers BT-måling er et supplement til konsultations-BT-måling. Undersøgelsen anvendes ved udredning af hypertension samt i forbindelse med kontrol af behandling.

Bestilles og påsættes i C-amb på AH

Indikation

Ubehandlede patienter: med henblik på at vurdere graden af hypertension.
Desuden:
Behandlingsresistent hypertension (White-coat hypertension ?).

Grænsetilfælde (Borderline hypertension 140-149/90-95).

Behandlingskontrol (meget svingende BT).

Diskrepans mellem konsultations BT og organskade.

Monitorering af apparatur

Ved monitorering skal der foretages 2 kontrolmålinger (siddende) på samme arm som apparatet monteres på, og der føres logbog (bestyres af sygeplejerske).

Gennemsnittet af målingerne foretaget med kviksølvmanometeret sammenholdt med gennemsnittet af målingerne foretaget med 24-hr-apparatur må ikke variere mere end 9 mmHg (systolisk BT) og 7 mmHg (diastolisk BT) - i givet fald kontrolleres manchet og microfon.

Standard proceduren er måling hver 15. min om dagen og hver 30. min om natten.

Tolkning af test

Der bør være mindst 40 anvendelige målinger jævnt fordelt over døgnet, heraf mindst 8 natmålinger.

Såfremt et flertal (> 25 %) af registreringerne har en pulsamplitude < 15 mmHg er undersøgelsen ubrugelig.

Har > 15 % men < 25 % af registreringerne en pulsamplitude < 15 mmHg fjernes de før gennemsnitsberegningerne udføres.

Der udregnes gennemsnit (mean) af 1) dagtid, 2) nattid og 3) alle 24 timer.

Groft vurderet vil gennemsnitligt systolisk og diastolisk dag-BT ligge 5 mmHg lavere end tilsvarende konsultations-BT, og systolisk nat-BT 25 mmHg lavere og diastolisk nat-BT 15 mmHg lavere end tilsvarende konsultations-BT (målt med kviksølvmanometer).

5. Tromboemboliske sygdomme

Til indholdsfortegnelse

5.1. Lungeemboli

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jens Brønnum-Schou, Jacob Kriegbaum
Godkendt: 21-06-10
Opdateret: 21-06-10
D-koder: DI26

DIAGNOSE/ D-dimer

Ved mistanke om lungeemboli (nyopstået dyspnoe og evt. pleural smerte, hæmoptyse, D-dimer forhøjet, nedsat PaO2 og PaCO2 ) påbegyndes behandling straks. Diagnosen stilles enten ved perfusions-ventilationsskintigrafi, udført mandag, onsdag, fredag på klinisk-fysiologisk afdeling, KKHH, tlf..................................................................................................................... 3632 3632

eller ved spiral CT (særlig god til centrale og lobulære LE), som udføres på Amager Hospitalet -akut 91- 3669 / vagthavende røntgenlæge- gå ned i røntgen og tal med røntgenlægen - det giver en bedre dialog om patienten.

Ekg kan være vejledende med patologisk konfiguration som S1,Qlll og Negativ T-tak.
Ekg er sjældent normalt ved betydende lungeemboli.
Der skal foreligge et røntgen af thorax, der er mindre end 48 timer gammelt ved skintigrafi.
Se i øvrigt flowskema –lungeemboli senere.

Ad D-dimer: Er degraderingsprodukter fra fibrin. De fleste essays giver en god sensitivitet. En normal D-dimer udelukker med stor sikkerhed lungeemboli, hvorimod en forhøjet D-dimer ofte medfører nogen differentialdiagnostiske overvejelser, da D-dimer kan være forhøjet ved i øvrigt enhver form for inflammatorisk tilstand ( cancer, infektion, nekrose, nyopereret pt mv). Endvidere ofte forhøjet hos ældre. En forhøjet D-dimer hos indlagte ptt. må derfor vurderes med særlig varsomhed , hvorimod den er meget anvendelig hos den akut indlagte /skadestue patienten.

BEHANDLINGSSTRATEGI

SVÆRT PÅVIRKET CIRKULATION MED SHOCKINDEX < 1 ( Systolisk BT/ Puls): kontakt til medicinsk bagvagt mhp akut opstart af thrombolyse - akut eccocardiografi skal så vidt muligt altid udføres. Akut ekkokardiografi er i denne forbindelse diagnostisk vejledende ved påvisning af hø. ventrikel dilatation/dysfunktion.. Trombolyse kan startes her på AH-se nedenfor. evt konferere med Thorax/karkirurgisk afdeling ved svært dårlig pt (ex stor intracardiel løs trombe),mhp overflytning til thrombolyse og/eller embolectomi.

KAS Gentofte, tlf........................................................................................................ 3977 3977

RH, tlf..................................................................................................................... 3545 3545

LET PÅVIRKET CIRKULATION MED SHOCKINDEX > 1 ( Systolisk BT/ Puls): Hvis der ved akut Eccocardiografi konstateres højre ventrikeldysfunktion overvejes akut Trombolyse. Påbegynd herefter eller strax -,hvis ikke trombolyse gives - LMWHeparinbeh og senere peroral antikoagulationsbehandling med warfarin (Marevan), når PP og INR foreligger.

AK behandlingen startes vanligvis først når LE er verificeret .LWMH behandlingen fortsætter indtil INR har været i terapeutisk niveau (2,0 - 3,0) i 2 døgn - der skal således foreligge to værdier. Dog min. 5 døgns heparinbehandling.

UPÅVIRKET CIRKULATION: påbegynd lavmolekylær heparin og peroral antikoagulationsbehandling med warfarin (Marevan). Se nedenfor.

· Patient som får kliniske tegn til progression i emboli og som er i AK-behandling bør suppleres med LMWH –især hvis INR er i nedre område/for lav.Ved svær progression skal trombolyse overvejes.

TROMBOLYSEBEHANDLING-LUNGEEMBOLI'

Ved shockeret pt samt ved eccocardiografisk væsentlig påvirkning af højre ventrikel gives alteplase (Actilyse) eller reteplase (Rapilysin). Inden opstart konfereres med bagvagt.
NB: Efterfølgende fortsættes med LMWH som angivet nedenfor her .

LAVMOLEKYLÆR HEPARIN HOS PATIENTER MED UPÅVIRKET CIRKULATION

Gives 175 IE tinzaparin (Innohep) pr. kg s.c. 1 x dagligt  .
Alternativt Arixtra  i fgl doser :
                                < 50 kg -5 mg x 1 dgl
                                 50-100 kg-7½ mg x 1 dgl
                                 > 100 kg    10 mg ´x 1 dgl.

Husk kontrol af trombocytter under behandling.
Her gælder samme regler for behandlingstid før LMWH seponeres.
Der er ikke indikation for bestemmelse af APTT ved brug af LMWH.

BEHANDLINGSVARIGHED

UKOMPLICERET LE :Peroral antikoagulationsbehandling indledes samme dag som heparinbehandlingen og fortsætter i 3- 6 mdr. Patienten skal have tid i ambulatoriet. Der skal altid bestilles en kontrol D_Dimer ved afslutningen af AK behandlingen.

Ved recidiverende/ komplicerede lungeembolier (dvs. > 2 tilfælde) fortsætter behandlingen 12 mdr. (evt. livsvarig)-se i øvrigt under INR og behandlingsvarighed og under DVT nedenfor. Såfremt der ikke har været nogen specifik udløsende årsag til lungeemboli (f.eks. immobilisation, nylig operation, malign lidelse) bør patienten trombofiliudredes- se instruks.

K-VITAMINANTAGONIST KONTRAINDIKATIONER

ABSOLUTTE: nylig stor kirurgi, traumer inden for 3-4 dage, ukontrolleret hypertension med diastolisk BT >105, nylig gastrointestinal/gynækologisk-/urologisk blødning, nylig cerebral blødning/tegn til apoplexi (CT-scanning altid indiceret før opstart AK-beh.) , hæmoragisk diatese, senil demens, kronisk alkoholisme, patientens modvilje og graviditet i 1. trimester. Leversygdom

RELATIVE: Graviditet i 2-3. trimester, tidligere gastrointestinal-/gynækologisk-/urologisk blødning, faldtendens hos patienten, kendt medikamentel non-compliance, betydelig lever- eller nyreinsufficiens, biologisk alder over 80 år og endokardit på native klapper.Pericarditis.

ASA kan ved iskæmisk hjertesygdom gives som 75mg dgl samtidig med AK.

HØJDOSIS (TERAPEUTISK) HEPARINBEHANDLING KONTRAINDIKATIONER

ABSOLUTTE: nylig stor kirurgi, traumer inden for 3-4 dage, ukontrolleret hypertension med diastolisk BT >105, nylig gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, nylig cerebral blødning (CT-scanning indiceret). Hæmoragisk diatese.

RELATIVE: tidligere gastrointestinal/gynækologisk/urologisk blødning, trombocytopeni under tidligere heparinbehandling/ aktuel trombocytopeni < 50 –brug af Hirudin kan i stedet overvejes.

ASA kan ved samtidig indikation gives, thrombocytter skal kontrolleres.

KONTRAINDIKATIONER FOR TROMBOLYSE

Se under AMI-instruks.
lungeemboli hos pt. med malign lidelse
Ak-behandling til pt med malign lidelse, som ikke skal tilbydes k-vitaminantagonistbehandling, disse tilbydes ugers behandling med lavmolekylært heparin i vanlig dosering. ex med Fragmin op til 6 mdr -se nedenfor og LMK vedr længde og dosis

5.2. Trombofiliudredning. Patienter med arteriel og venøs trombembolisk episode

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Merethe Christiansen, Henrik Nielsen
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 30-10-08

TROMBOFILIUDREDNING

Yngre patienter (< 55 år) med DVT i UE ellerlungeemboli uden kendt udløsende faktor.

Familiær disposition til venøs trombemboli.

Venøs og arteriel trombose/emboli påusædvanlige steder uanset alder- f ex OE, cerebralt.

Purpura fulminans eller vitamin-K antagonist inducerethudnekrose.

Recidiv. spontane aborter

HVORNÅR

Mindst 3 måneder efter trombosens opståen.

Mindst 3 uger efter ophør af vitaminK-antagonist-behandling Hvis der er en fortsat tromboserisiko,kan pt. i en vitamin K-antagonistfri periode behandles profylaktiskmed lavmolekulær heparin. Efter at blodprøverne ertaget kan vitamin- K antagonist behandlingen sågenoptages.

HVORDAN

I tilfælde hvor der findes indikation fortromboseudredning, skal der bestilles en rækkeblodprøver, som analyseres på Amager Hospital (StatensSerum Institut).

Det drejer sig om trombocytter, antitrombin III, fibrinogen,APTT, INR, kolesterol, HDL, LDL og triglycerid samtanticardiolipin-antistof (Statens Serum Institut).

Den læge, der ordinerer”trombofiliudredningen” indfører disseblodprøvesvar på det dertil beregnede skema.På dette skema skal der også udfyldes nogle rubrikkermed anamnestiske oplysninger vedrørende tromboembolisketendens. Dette foretages også af den henvisende lægepå medicinsk afdeling.

Skemaet ligger i afdelingerne ogi medicinsk ambulatorium.

· Rekvirertromboseudredning via det grønne system: Analyse 9062,diverse blodprøver; supplerende oplysninger:Tromboseudredning angiv om der ønskes fuldt programeller begrænset program( enkeltanalyser) ,.

Klinisk kemisk afdeling tager derefter blodprøverne ogfremsender glassene til klinisk biokemisk afdeling, sektionen forhæmostase og trombose på Rigshospitalet. Der analyseresbl a for plasminogen,P- protein C, protein S, anti-trombin III,koagulationstid og DNA-koagulationsfaktor V, aminosyre 506(Leiden-mutation), lupusantikoagulanshomocystein.Thrombinkoagulation undersøges ikke.

Svar på disse udvidede koagulationsprøver sendestil den visiterende afdeling.

Der kan evt også konfereres med klinisk biokemiskafdeling, sektion for Hæmostase og Trombose,RH.,Tlf. 3545 3545

5.3. DVT

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Jens Brønnum-Schou
Godkendt: 21-09-09
Opdateret: 21-09-09
D-koder: DI82

DIAGNOSE

Vha D-dimer, UL-doppler og klinik.

Ved klinisk mistanke om DVT ( hævelse, smerte, ømhed og forhøjet D-dimer ) startes lavmolekylær-heparinbehandling og der bestilles UL-af dybe vener. Denne vil kunne udføres samme dag i dagtiden; men i vagten opstartes heparinbehandlingen og pt får næstfølgende dag foretaget UL-undersøgelse og møder på hverdage i M -DAG og i week-ends på AMA til svar. Hvis DVT afkræftes sep.heparin-behandlingen. Bekræftes diagnosen påbegyndes warfarin (Marevan)-behandlingen og ved proximal DVT udfyldes rekvisition på kompressionsstrømpe.

Husk grundig pt-information ved AK beh, - højrisikobehandling.
Sørg for at relevant besked gives til BÅDE pt OG AK amb.

D-dimer er vejledende - der er størst evidens for brugen ved DVT i underextremitet og ved Lungeemboli. Derimod mere usikkert ved DVT i overextremitet- her kan ses normal D- dimer trods DVT og her må den kliniske mistanke vægtes højere og der må så laves Doppler trods ikke signifikant forhøjet D-dimer-.

Ved klinisk mistanke om DVT med forhøjet D-dimer trods normal UL-undersøgelse, gives 3-5 dages NSAID-beh. og der SKAL bestilles kontrol UL-undersøgelse 4-5 dage senere med svar i MDAG. Årsag: DVT kan være progredierende og med fatal konsekvens hvis uopdaget.

Se i øvrigt D-dimer under lungeemboli.

BEHANDLING med LMWH

Tinzaparin (Innohep) 175 anti-Xa IE/kg s.c. x 1,eller enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg s.c. x 1 dgl . LMWH fortsættes dagligt indtil INR har ligget i terapeutisk interval (INR 2 - 3) i 2 dage, dog min. 5 døgns behandling.

Inden behandling skal der tages:
Hbg.
Trombocytter.-og ved behandling > 5 dage ny kontrol ca x1 ugentlig.
PP, INR.
Reduktion af dosis ved trombocytopeni:

Trombocytter	Reduktion i LMWH med
70 – 100	25 %
40 – 69	50 %
< 40	Cave LMWH

CAVE HEPARIN INDUCERET TROMBOCYTOPENI ( HIT TYPE 2 ) _ skyldes antistofudvikling-

Klinik : Trombocytfald, trombotiske manifeatationer og livstruende hudnekroser )

Kontakt strax Koagulationslaboratoriet mhp råd og autoantistofbestemmelse

Seponer strax LMWH OG WARFARIN ! Starte behandling med Argatroban .

Kontroller iøvrigt for godartet trombocytopeni.

WARFARIN (MAREVAN)

Ved PP > 0,70 gives tabl. warfarin (Marevan) 5mg dgl i 4 døgn. Efterfølgende behandling følger nedenstående Skema 1 og 2 med vejledning af indledende doser de første 12 eller 15 dage ( skema 1) samt vedligeholdelsesdosis og straxbehandling ved dysregulering ( skema 2) idet INR indtitreres mellem 2-3 (pp mellem 0,15 - 0,25).De to skemaer står under "INR og behandlingsvarighed” er udarbejdet af Ovl J Dalsgaard Nielsen,Koagulationlab. KAS Ge.

KOMPRESSIONSSTRØMPER

Anvendelse af graduerede kompressionsstrømper (kompressionsklasse II) forebygger udvikling af posttrombotisk syndrom. I et klinisk studie hvor ca. 200 ptt med førstegangs AK-beh. af proximal DVT blev randomiseret til knæ-lang kompressionsstrømpe eller placebo reduceredes forekomsten af posttrombotisk syndrom med ca. 50 % i gruppen behandlet med kompressionsstrømpe (Ann Intern Med 2004; 141:249-56). Ptt. blev behandlet i 2 år og fulgt i 5 år.

TED-strømper er kun anvendelige som primær DVT-profylakse hos sengeliggende, immobile ptt og forebygger ikke udvikling af posttrombotisk syndrom hos ptt., som allerede har DVT.

Når diagnosen DVT er stillet ved UL-scan opstartes AK-behandling. Der tages mål til kompressionsstrømpe klasse II. Lægen udfylder fortrykt rekvisition på kompressionsstrømpe med afkrydsning af varig lidelse. De fleste kommuner yder herefter tilskud via sygesikringen. Der anvendes altid knæ-lang strømpe. Strømpen anvendes i dagtiden. Anbefales anvendt i 2 år.

BEHANDLINGSVARIGHED

DVT/ Lungeemboli opstået hos patienter med midlertidig udløsende årsag såsom postoperativt, posttraumatisk, bus og flyrejser, østrogenbehandling samt immobilisation kan man nøjes med 3 mdr. AK-behandling. Iøvrigt 3- 6 måneders behandling da recidiv af især LE skal udgås.
DVT/Lungeemboli opstået hos patienter med permanente risikofaktorer behandles i 3- 6 måneder.
DVT/Lungeemboli med recidiv behandles mindst 12 måneder evt livslangt efter skøn.
Hvis trombofili udredning viser fund af betydende risikofaktorer ( Faktor V Leiden homozygot, ACA,Lupusantikoagulans mv) er AK-behandlingen livslang. Konfereres med Koagulationslab.
Evt trombofiliudredning se nedenfor

Tilfælde	Behandlingsvarighed
1 *	6uger-6 mdr
2 *	12 mdr/Livslang
>2*	Livslang

* se tekst

Tidlig mobilisering. TED-strømpe i 3 mdr.

THROMBOSEPROFYLAXE:

HUSK thromboseprofylaxe til tungt sengeliggende medicinske ptt. – AMI, kraftig afvanding,apoplexia cerebri, reumatologiske ptt, malignitet ,tidl. Trombemboli. Giv LMWH i lavdosis efter skønnet moderat-høj risiko: Enoxaparin (Klexane) 20-40mg x1 s.c dgl, Tinzaparin (Innohep) 3500-4500 IE s.c x1 dgl . Overvej supplerende TED-strømpe.

DVT I CRUSVENE

20-30% progredierer proximalt oftest inden for 5 døgn- lav evt ny dopplerus/phlebografi.

TROMBOLYSE-BEHANDLING OG DVT

DVT over knæniveau i UE hos "yngre" patienter (<70 år) med anamneselængde på max. 5 døgn konfereres med koagulationslaboratoriet og karkirurger . DVT i OE behandles ikke med thrombolyse.

RH..................................................................................................................................... 3545 3545

KAS Gentofte tlf......................................................................................................... 3977 3977

BEHANDLING AF BLØDNINGSKOMPLIKATIONER UNDER AK.BEH.

Risiko for større blødninger ved AK beh :
Afhænger bla af følgende : 1 Alder > 65 år, 2 tidligere apoplexi, 3 tidligere GI blødning og 4 nyligt AMI, DM, Htc < 30 % creatinin >130 mmol /L.
Jo flere faktorer tilstede samtidig i grupperne desto større risiko- lav risiko ved 0 point = 3 % årlig risiko og ved 4 point høj risiko = 30 % årlig blødningsrisiko.

Antidot til behandlingsregime:

· Heparin: Inj protaminsulfat (Protamin) 10 mg/ml 5 ml i.v. over 10 min. Ophæver virkning af ca. 5000 anti-Xa IE. Dosis kan evt. gentages.

· Warfarin (Marevan):

° Lettere blødning, hvor fortsat AK-beh. ønskes: Inj. phytomenadion (Konakion) 1-2 mg i.v.

° Sværere blødning hvor AK-beh. må afbrydes: Inj. phytomenadion (Konakion) 10 mg i.v. frisk frossen plasma eller fuldblod.( se transfusionsinstruks)

KONTRAINDIKATION FOR AK. BEHANDLING

Se under lungeemboli instruks .

INTERAKTION

Over 60 forskellige lægemidler påvirker AK. behandlingen. Ca. halvdelen af det daglige K.-vit. behov dækkes af bakteriel syntese i terminale ileum. Bredspektrede antibiotika øger derfor følsomheden for warfarin. SE lægemiddelkatalog 2000.

K.-vit.-holdige fødemidler (kål, spinat, lever, broccoli) svækker effekten af warfarin (Marevan), hvis der indtages større mængder i flere dage. Én enkelt dags fordobling af det daglige K-vit. indtag (normalkost 300-500 mikrogram/d.) påvirker ikke AK-beh.

Diare øger INR, alkoholindtagelse øger INR.

Dvt/LE hos pt. med malign lidelse :

Til pt med malign lidelse som pga kontraindikation med blødningsrisiko ikke kan behandles med regelret AK-behandling, tilbydes flere uger/måneders ( 4- 6uger /mdr ) behandling med lavmolekylært heparin i vanlig dosering.I øvrigt ses det ofte at patienterne med malign grundlidelse (ex pancreas og-lungecancer) har tendens til alligevel at udvikle thromboemboliske episoder trods AK-behandling.

NARKOMAN OG TROMBEMBOLI : Kan ligeledes behandles i f ex 6-8 uger med LMWH givet ved hjsgpl evt selvinj- kontrol af trombocytter og hgb bør hvis muligt ske med nogle ugers interval.

KONTROL EFTER AK-BEHANDLINGSOPHØR - PROXIMAL TROMBOSE: Residual venetrombose efter 6 mdrs AK-Behandling øger risikoen x 3 for recidiv. Defor anbefales kontrol UL-scanning af alle ptt. med PROXIMAL DVT efter 6 Mdrs behandling ved samtidig kontrol af D-Dimer -.

5.4. INR og AK-behandlingsvarighed

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Jacob Kriegbaum, Jens Brønnum-Schou
Godkendt: 15-04-04
Opdateret: 19-05-09
D-koder: BOHA

INDIKATION	ØNSKET INR	BEH. VARIGHED
DVT	2,0 - 3,0	Se instruks*3-6 mdr ukompliceret
Lungeemboli	2,0 - 3,0	Se insruks *3-6 mdr ukompliceret
Atrieflimren, perm/(parox.)**	2,0 - 3,0	Livsvarig
Atrieflimren før DC-konv.	2,0 - 3,0	4 uger
Mitralstenose	2,0 - 3,0	Livsvarig
Mekanisk hjerteklap Aorta	2,0 - 3,0	Livsvarig
Mekanisk hjerteklap Mitral	2,5 – 3,5	Livsvarig
Ældre klaptyper	2,5- 3,5 (4,5)	Livslang
Biologisk klap	2,0 - 3,0	3 mdr.
Sek. Profylakse efter AMI	2,0 - 3,0	Individuelt***

Hjemmeside : www.dsth.dk.

*Se under DVT-instruks .

**Se under atrieflimmer-instruks .

***Oftest 3 måneder, men afhænger af klinik og eccocardiografiske fund-set thrombe,thrombemboliske kompl. Meget dårlig LVEF (25- 35%). Ved tvivl konferer med C-læge

INR NIVEAU DIAGNOSTISK OG OPERATIVE PROCEDURER

Tandekstraktion	< 2,5 – kan foregå med INR i niveau 2-3 og uændret AK og mundskylle med Tranexamsyre (Cyclocapron) 0,5-1,0 gram opløst i vand 3 gange dgl.
Knoglemarvsasp./ ascitespktur	< 2,5
Knoglemarvsbiopsi	< 1,5
Pleurapunktur-	< 2,0 ( diagnostisk ) <1,5( terapeutisk behandling)
Endoskopi m. biopsi	< 2,5-2,0.-spørg endoscopør.
Leverbiopsi	se instruks. ( < 1,5 )
Lumbalpunktur helst	<2 (hvis planlagt )
Artroskopi ledpunktur	< 1,5 ( ledpunktur m tynd nål kan ske INR 2-3)
Pacemaker implantation	(< 1,5) kan formentlig ske med INR 2-3.
Transluminal angioplastik/ angiografi femoral	< 2,5 compression.

Operationer :

Se også afsnittet om operationspatientens medicinske problemer
I forbindelse med operation vil risikoen for blødningkomplikationer være let øget ved INR 1,5-2,0 og operation vil normalt kunne gennemføres. Visse patienter må ikke tages helt ud af AK-behandling-det gælder bla ptt med mekaniske hjerteklapper- se- også afsnit om operationspatientens medicinske problemer s .Opstår der venøse trombemboliske tilfælde/progression under AK-behandlingen skyldes det ofte at pt er ude af sit terapeutiske niveau og der opstartes da LMWH behandling og AK-behandlingen indtitreres.Til visse patientgrupper-bla med coronarsyndrom og ved kunstige hjerteklapper må/bør der suppleres med ASA 75mg dgl.

Special Vejledning for praktisk håndtering af ak-patienter findes bl a. også i afsnitsinstruksmapper og konsensusrapport om trombokardiologi.

6. Lungesygdomme

Til indholdsfortegnelse

6.1. Lungefunktionsundersøgelse, LFU

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Helle Andreasen, Henriette Enevoldsen
Godkendt: 03-03-08
Opdateret: 03-03-08
D-koder: WLHL, WLHL

Hos lungeraske ikke-rygere (voksne) er det forventede fald i forceret ekspiratorisk volumen i første sekund (FEV1) 30 ml om året.

Alle patienter, som mistænkes for at have obstruktiv lungelidelse (astma eller kronisk obstruktiv lungelidelse, KOL), skal have foretaget LFU såvel under indlæggelse (foretages af sygeplejerske fra M3 eller lungesygeplejerske fra ambulatoriet) som i rolig fase; der foretages måling af FEV1, FVC (forceret vital kapacitet) samt beregning af Tieffeneau`s index (FEV1/FVC), som normalt hos raske er 70%-80%.

Herudover skal der foretages reversibilitets-test overfor b-2-agonist (LFU før og 20 minutter efter 5 sug/pust b-2-agonist): der er positiv reversibiltetstest ved enten stigning i FEV1 på mindst 200 ml (FEV1 >15%), stigning i FVC på mindst 300 ml (FVC >15%) eller stigning i Peak Flow på mindst 60 L/minut (PEF> 20%). Hvis der er negativ reversibilitetstest for b-2-agonist, skal der foretages reversibilitetstest for prednisolon (t. prednisolon 37.5 mg pr dag i 14 dage, LFU før og efter prednisolonbehandlingen).

Hvis patienten har stigning i FEV1 på > 500 ml, kan man tolke den obstruktive lungelidelse som astma; hvis FEV1 stiger mellem 300 ml og 500 ml, har patienten steroidreversibel KOL (hvis patienten rent fysisk er lille, kan der være tale om astma).

Hvis man mistænker astma hos en patient og der er fundet en normal LFU, udleveres der peakflowmeter til patienten, som skal måle peak-flow to gange dagligt i min. 2 uger (udleveres af lungesygeplejerske, ambulatoriet). Alle astma-patienter skal have udleveret astma-kort, så de ved, hvornår de skal øge deres inhalations-medicin (hvis peak-flow falder til under 80 % af forventet værdi, der kommer natlig hoste eller forbruget af behovs-medicin øges-typisk i forbindelse med forkølelse) og hvornår de skal søge læge. Basis-behandling af patienter med persisterende astma er inhalations-steroid, kombineret med bronkodilaterende behandling fast eller som behovsmedicin.

Patienter med KOL er karakteriseret af konstant luftvejsforsnævring og Tieffeneau´s index < 70 %. Sværhedsgraden af KOL inddeles som følger (www.goldcopd.dk):

Grad 1 (mild KOL): med eller uden kroniske symptomer, Tieffeneau`s Index < 70% og FEV1 mere end 80 %.

Grad 2 (moderat KOL): med eller uden kroniske symptomer, Tieffeneau`s Index < 70% og FEV1 mellem 50 % og 80 %.

Grad 3 (svær KOL): med eller uden kroniske symptomer, Tieffeneau`s Index < 70% og FEV1 mellem 30 % og 50 %.

Grad 4 (meget svær KOL): med eller uden kroniske symptomer, Tieffeneau`s Index < 70% og FEV1 mindre end 30 % eller kronisk respirationssvigt eller højresidigt hjertesvigt.

Alle yngre patienter med KOL skal have målt a-1-antitrypsin.

Behandlingen af patienter med KOL består af såvel farmakologiske som non-farmakologiske tiltag; til sidstnævnte hører rygeophør, motion, sufficient ernæring, eventuelt KOL-skole (henvises til M3), influenza-vaccination, udlevering af KOL-brochure.

Den medicinske behandling hjemme af patienter med KOL kan bestå af bronkodilaterende medicin (b-2-agonister og anticholinergika) samt eventuelt steroid. Hertil kommer hjemmeilt i udvalgte tilfælde.

Arterie-punktur: Fortolkning se skema under "SYRE-BASE status"

6.2. Astma og KOL, akut svær excercabation af disse

Til indholdsfortegnelse

Forfatter: Helle Andreasen, Henriette Enevoldsen
Godkendt: 21-06-10
Opdateret: 21-06-10
D-koder: DJ45, DJ44

Det kan være vanskeligt at skelne status astmaticus og forværring af kendt KOL fra hinanden- behandlingen af den akutte forværring er langt hen ad vejen ens:

Undersøgelser

anamnese, objektivt (stet. pulm. og card., RF (respirations-frekvens),cyanose?, bevidsthedsniveau), peak-flow, EKG, a-punkturer med henblik på at følge udvikling, røntgen af thorax (pneumothorax?, inflíltrat?), blodprøver (hgb, inf. parametre, elektrolytter).

Behandlingsniveau

I forbindelse med indlæggelse vurderes i samråd med patienten om der er et maksimalt behandlingsniveau- hvis patienten ikke skal i respirator ( typisk en ældre patient med KOL i terminal-stadium), er det vigtigt, at dette noteres i journalen.

Behandling

ilt 2-5 L/minut, på nasal-iltkateter (cave CO2-retention hos patienter med KOL, hypoksæmi skal dog korrigeres);

inhalation af ventoline (salbutamol) 2,5-5 mg på forstøver hver 20. minut, gentaget efter behov;

Til KOL ptt kan også anvendes Duovent inhalation - fast pn

tablet prednisolon 37,5 mg per os, dog såfremt patienten er svært akut medtaget gives i stedet 80 mg solumedrol iv som initiale dosis - hvis pt ikke kan indtage per os fortsættes 40 mg solumedrol iv. - ( obs ventrikelretention ses ofte hos svært syge);

Anvendelse af intravenøs bolus af ventoline anvendes for praktiske formål ikke længere, idet effekten af det inhalerede i høje doser er fuldt på højde med det, der gives intravenøst- der er blot flere bivirkninger!!

Kendt KOL: hvis patienten bliver tiltagende udtrættet, med stigende pCO2 og hypoxæmi trods behandling, vil der være indikation for behandling med Non-invasiv-ventilation (NIV) (M3 eller Intensiv), såfremt der ikke er kontraindikationer for dette (bevidstløshed, store sekretproblemer, m.m.). Kontakt anæstesilæge, såfremt patienten er kandidat til regelret respirator-behandling. Faresignaler i øvrigt er blandt andet cyanose, perifer saturation < 75%, paO2< 5.5 kPa, sløret sensorium, peak-flow < 100 L/minut, takykardi > 130/minut,

I forbindelse med udskrivelse skal det vurderes, hvorvidt patienten er kandidat til KOL-skole eller om der er behov for hjemmeilt. Peroral prenisolon-kur fortsættes hjemme i alt ti døgns kur med 37,5 mg dagligt.

Kendt astma: hvis patienten begynder at stige i pCO2 (> 6 kPa) eller ikke kan holde saturationen > 8 kPa trods ilttilskud og flere inhalationer- eller hvis patienten ikke retter sig klinisk i øvrigt (det vil sige vedvarende RF> 30/minut): kontakt intensiv-læge med henblik på overflytning. Faresignaler i øvrigt er blandt andet tyst thorax, perifer saturation <92%, paO2 < 8 kPa.

Patienten bør som minimum oftest indlægges natten over- med henblik på udskrivelse, når der har været en rolig nat(uden opvågnen med hoste/åndenød elle

VÆGT	DOBUTREX
40	tilsæt 20 ml DOBUTREX til 80 ml 0,9 %NaCl
50	tilsæt 24 ml DOBUTREX til 76 ml 0,9 %NaCl
60	tilsæt 28 ml DOBUTREX til 72 ml 0,9 %NaCl
70	tilsæt 34 ml DOBUTREX til 66 ml 0,9 %NaCl
80	tilsæt 38 ml DOBUTREX til 62 ml 0,9 %NaCl
90	tilsæt 44 ml DOBUTREX til 56 ml 0,9 %NaCl
100	tilsæt 48 ml DOBUTREX til 52 ml 0,9 %NaCl